DIGOXIN

DIGOXIN

a)      Sifat Fisikokimia

·         Merupakan kristal putih tidak berbau.

·         Praktis tidak larut dalam air dan dalam eter, sedikit larut dalam alkohol dan dalam kloroform dan sangat larut dalam piridin.

Cara Kerja Obat:

Digoksin adalah salah satu glikosida jantung (digitalis), suatu kelompok senyawa yang mempunyai efek khusus pada miokardium.Digoksin merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal dari Digitalis lanata. Mekanisme kerja digoksin melalui 2 cara, yaitu efek langsung dan tidak langsung. Efek langsung yaitu meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (efek inotropik positif). Hal ini terjadi berdasarkan penghambatan enzim Na+, K+ -ATPase dan peningkatan arus masuk ion kalsium ke intra sel. Efek tidak langsung yaitu pengaruh digoksin terhadap aktivitas saraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neurotransmiter.

b)      Indikasi

Payah jantung, pada penderita lansia dengan atau tanpa payah ginjal, aritmia supraventrikular (terutama atrial fibrasi)

c)       Dosis, Cara dan Lama Pemberian

• Oral, untuk digitalisasi cepat 1 - 1,5 mg dalam dosis terbagi, bila tidak diperlukan cepat 250 - 500 µg
• Dosis pemeliharan 62,5 – 500 µg sehari disesuaikan dengan fungsi ginjaldan pada atrial fibrilasi tergantung kepada respon denyut jantung
• Dosis pemeliharaan biasanya 125 - 250 mcg sehari (untuk penderita lansia)
• Pada kondisi emergensi, loading dose (dosis muatan) diberikan secara infus intravena, 0,75 - 1 mg hingga paling sedikit 2 jam, kemudian dilanjutkan dosis pemeliharan dengan oral.

Dewasa:

• Dosis digitalisasi rata-rata 3-6 tablet sehari dalam dosis terbagi.
• Untuk digitalisasi cepat dimulai 2 - 3 tablet, diikuti 1 -2 tablet tiap 6-8 jam sampai tercapai digitalisasi penuh. Untuk digitalisasi lambat dan dosis penunjang 1/2-2 tablet sehari (1/2-1 tablet   pada usia   lanjut),  tergantung   pada berat   badan  dan kecepatan bersihan kreatinin.
• Dosis harus dikurangi pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal.

Anak-anak dibawah 10 tahun :

0.025 mg/kg BB sehari dalam dosis tunggalatau terbagi.

d)     Farmakokinetik/Farmakodinamika

• Waktu onset oral 1 - 2 jam, iv 5 - 30 menit
• Waktu efek puncak oral 2 - 8 jam, iv 1 - 4 jam
• Durasi untuk dewasa 3 - 4 hari pada kedua sediaan
• Absorbsi melalui difusi pasif pada usus halus bagian atas, makanan dapat menyebabkan absorbsi mengalami penundaan, tetapi tidak mempengaruhi jumlah yang di absobsi
• Distribusi
• untuk fungsi ginjal normal 6 - 7 L/kg
• untuk gagal ginjal kronik 4 - 6 L/kg
• Anak-anak 16 L/kg
• dewasa 7 L/kg menurun bila terdapat gangguan ginjalIkatan obat dengan protein 30 %
• Metabolisme melalui sequential sugar hidrolisis dalam lambung atau melalui reduksi cincin lakton oleh bakteri di intestinal, metabolisme diturunkan dengan adanya gagal jantung kongestif
• Bioavailbilitas T½ eliminasi berdasarkan umur, fungsi ginjal dan jantung
• T½ eliminasi (half - life elimination): parent drug (obat asal ): 38 jam; metabolit: digoxigenin (4 jam) ; monodigitoxoside (3 – 12 jam) 
• Waktu untuk mencapai kadar puncak, serum: oral ~ 1 jam
• Ekskresi : urin (50% hingga 70% dalam bentuk obat yang tidak berubah ) 
• Gagal jantung kongestif : 0,5 -0,8 ng/ml
• Aritmia : 0,8-2 ng/ml
• Dewasa : < 0,5 ng/ml, kemungkinan menunjukkan underdigitalization, kecuali jika terdapat hal-hal khusus
• Toksik > 2,5 ng/ml.

e)      Penyimpanan:

·         Lindungi sediaan elixir dan injeksi dari cahaya; pelarut yang kompatibel : D5W, D10W, NS, aqua pro injeksi (untuk melarutkan  empat kali lipat atau lebih).

f)       Kontra indikasi

Intermittent complete heart block; Blok AV derajat II; supraventricular arrhytmias yang disebabkan oleh Wolff – Parkinson - White Syndrome; takikardia ventricular atau fibrilasi; hypertropic obstructive cardiomyopathy.

g)      EFEK SAMPING

Biasanya berhubungan dengan dosis yang berlebih, termasuk: anoreksia, mual, muntah, diare, nyeri abdomen, gangguan penglihatan, sakit kepala, rasa capek, mengantuk , bingung, delirium, halusinasi, depresi; aritmia, heart block; jarang terjadi rash, isckemia intestinal; gynecomastia pada penggunaan jangka panjang  trombositopenia.

h)      INTERAKSI

Dengan Obat Lain

• Efek Cytochrome P450: substrat  CYP3A4 (minor) yaitu meningkatkan efek/toksisitas pada senyawa beta-blocking (propanolol), verapamil dan diltiazem  mempunyai efek aditif pada denyut jantung.
• Karvedilol mempunyai efek tambahan pada denyut jantung dan menghambat metabolisme digoksin.
• Kadar digoksin ditingkatkan oleh amiodaron (dosis digoksin diturunkan 50 %), bepridil, siklosporin, diltiazem, indometasin, itrakonazol, beberapa makrolida (eritromisin, klaritromisin), metimazol, nitrendipin,propafenon, propiltiourasil, kuinidin  dosis digoksin diturunkan 33 % hingga 50 % pada  pengobatan awal), tetrasiklin dan verapamil.
• Moricizine dapat meningkatkan toksisitas digoksin.
• Spironolakton dapat mempengaruhi pemeriksaan digoksin,namun juga dapat meningkatkan kadar digoksin secara langsung.
• Pemberian suksinilkolin pada pasien bersamaan dengan digoksin dihubungkan dengan peningkatan risiko aritmia.
• Jarang terjadi kasus toksisitas akut digoksin yang berhubungan dengan pemberian kalsium secara parenteral (bolus).
• Obat-obat berikut dihubungkan dengan peningkatan kadar darah digoksin yang  menunjukkan signifikansi klinik: Famciclovir, Flecainid, Ibuprofen, Fluoxetin, Nefazodone, Simetidein, Famotidin, Ranitidin, Omeprazoe, Trimethoprim. Menurunkan efek Amilorid dan Spironolakton dapat menurunkan respon inotropik digoksin. Kolestiramin, kolestipol, kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat menurunkan absorpsi digoksin. Levothyroxine (dan suplemen tiroid yang lain) dapat menurunkankadar digoksin dalam darah. Penicillamine dihubungkan dengan penurunan kadar digoxin dalam darah.Interaksi dengan obat-obat berikut dilaporkan menunjukkan signifikansi klinik aminoglutetimid, asam aminosalisilat, antasida yang mengandung alumunium, sukralfat, sulfasalazin, neomycin, ticlopidin.

Interaksi dengan Makanan

• Kadar serum puncak digoksin dapt diturunkan jika digunakan bersama dengan makanan.
• Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin menurunkan absorpsi oral digoksin.
• Hindari ephedra (risiko stimulasi kardiak).
• Hindari natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkan  hilangnya  kalium dalam tubuh).

i)        PENGARUH

·         Terhadap kehamilan:

Faktor risiko: Tidak diketahui apakah digoksin dapat membahayakan fetus jika diberikan pada wanita hamil atau mempengaruhi kapasitas reproduktif. Pemberian digoksin pada wanita hamil hanya jika memang benar diperlukan dan hanya jika keuntungan pada ibu lebih besar daripada resiko yang ditimbulkan pada fetus.Literatur dari BNF 50 menyebutkan diperlukan penyesuaian dosis.

·            Terhadap Ibu menyusui

Pemberian digoksin pada wanita hamil hanya jika memang benar diperlukan dan hanya jika keuntungan pada ibu lebih besar daripada resiko yang ditimbulkan pada fetus. Literatur dari BNF 50 menyebutkan diperlukan penyesuaian dosis.

·         Terhadap anak-anak

Bayi yg baru lahir menunjukkan adanya toleransi yg bervariasi terhadap digoksin. Bayi prematur dan immatur biasanya sensitif terhadap efek digoksin, dan dosis obat tidak hanya diturunkan tapi harus dosis  individualisasi sesuai dgn tingkat maturitasnya.

j)        INFORMASI PASIEN

Jumlah  dan frekuensi  penggunaan obat tergantung dari beberapa faktor, seperti kondisi pasien, umur dan berat badan. Bila anda mempunyai pertanyaan yang berkaitan dengan jumlah dan frekuensi pemakaian obat, tanyakan pada apoteker atau dokter. Obat ini harus digunakan secara teratur, biasanya pada waktu yang sama tiap hari dan biasanya pada pagi hari. Dapat digunakan tanpa makanan. Diperlukan jumlah kalium yang cukup pada dietnya untuk menurunkan risiko hipokalemia (hipokalemia dapat meningkatkan risiko toksisitas digoksin). Tes laboratorium diperlukan untuk memonitor terapi. Pastikan hal ini dilakukan. petunjuk dokter atau apoteker. Jangan menghentikan pemakaian obat ini tanpa berkonsultasi dengan dokter. Jangan menggunakan obat melebihi jumlah yang telah diresepkan, kecuali atas anjuran dokter. Jangan menggunakan OTC seperti antasida, obat batuk, obat influenza, alergi. Kondisi medis awal pasien harus  diceritakan pada petugas kesehatan sebelum menggunakan obat ini. Jangan menggunakan OTC atau obat resep yang lain tanpa memberitahu dokter yang merawat Jika pasien lupa minum obat, segera mungkin minum obat  setelah ingat. Jika terlewat beberapa jam dan telah mendekati waktu minum obat berikutnya jangan minum obat dengan dosis ganda, kecuali atas saran dari tenaga kesehatan. Jika lebih dari satu kali dosis terlewat, hubungi dokter atau apoteker. Obat ini hanya digunakan oleh  pasien yang mendapat resep. Jangan diberikan pada orang lain.

k)      Mekanisme Aksi

Gagal jantung kongestif: menghambat pompa Na/K ATP-ase yang bekerja dengan meningkatkan pertukaran natrium-kalsium intraselular sehingga meningkatkan kadar kalsium intraseluler dan meningkatkan kontraktilitas. Aritmia supraventrikular: Secara langsung menekan konduksi AV node sehingga meningkatkan periode refractory efektif dan menurunkan konduksi kecepatn - efek inotropik positif, meningkatkan vagal tone dan menurunkan dan menurunkan kecepatan ventrikular dan aritmia atrial. Atrial fibrilasi dapat menurunkan sensitifitas dan meningkatkan toleransi pada serum konsentrasi digoksin yang lebih tinggi .

l)        MONITORING PENGGUANAAN OBAT

Kapan mengukur konsentrasi serum digoksin : konsentrasi serum digoksin harus dimonitor karena digoksin mempunyai rentang terapi yang sempit ; endpoint therapy  sukar ditentukan  dan toksisitas digoksin dapat mengancam jiwa.Kadar serum digoksin harus diukur sedikitnya 4 jam setelah pemberian dosis intravena dan sedikitnya 6 jam setelah pemberian dosis oral (optimal 12 – 24 jam setelah pemberian)Terapi  awal (inisiasi): Jika loading dose diberikan: konsentrasi serum digoksin diukur dalam 12 – 24 jam sesudah pemberian loading dose awal. Kadar  yang terukur menunjukkan hubungan  kadar plasma digoksin dan respon.Jika loading dose tidak diberikan : konsentrasi serum digoksin ditentukan setelah  3 – 5 hari terapiTerapi pemeliharaan (maintenance ):Konsentrasi harus diukur minimal 4 jam setelah dosis IV dan paling sedikit 6 jam setelah dosis oral.Konsentrasi serum digoxin harus diukur dalam 5-7 hari(rata-rata waktu steady state) setelah mengalami perubahan dosis.Pemeriksaan dilanjutkan 7 – 14 hari setelah  perubahan  ke dalam dosis pemeliharaan (maintenance)Catatan : pada pasien dengan end-stage renal disease (gagal ginjal terminal) diperlukan waktu 15 – 20 hari untuk mencapai steady state.  Sebagai tambahan pasien yang menerima obat-obat yang dapat menurunkan kalium seperti diuretik,harus dimonitor kadar kalium, magnesium dan kalsium. Konsentrasi serum digoksin harus diukur jika terdapat kondisi berikut : Apabila meragukan kepatuhan pasien atau mengevaluasi  timbulnya respon  klinik yang jelek pada pengobatan awal. Perubahan fungsi, Dugaan toksisitas digoksin : Pada  permulaan pengobatan atau  keputusan menghentikan terapi dengan obat (amiodaron, kuinidin, verapamil) yang mana berinteraksi dengan digoksin; jika terapi bersama quinidin  dimulai, kadar digoxin harus diukur dalam24 jam pertama sesudah mulai terapi dengan quinidin, kemudian sesudah 7 – 14 hari.Adanya  perubahan  penyakit (hypothyroidism).Denyut dan ritme dimonitor melalui pemeriksaan secara periodik EKG untuk menilai baik efek terapi maupun tanda-tanda toksisitasMonitoring dengan ketat ( terutama pasien yang menerima diuretik atau amphotericin) terhadap penurunan kadar kalium dan magnesium dan peningkatan kalsium , hal-hal tersebut merupakan pemicu toksisitas digoksin. Ukur fungsi ginjal.Perhatikan interaksi obat. Obervasi pasien terhadap tanda-tanda toksisitas nonkardiak, kebingungan dan depresi.

m)    PERHATIAN

• tidak boleh digunakan pada penderita takicardia 
• tidak boleh digunakan bersamaan dengan golongan β – bloker karena dapat mengurangi efek digoksin
•  Penggunaan digoksin dengan furosemid secara bersamaan dapat meningkatkan toksisitas dari digoksin dan menyebabkan efek hiperkalemia 
• Pada penderita lansia sebaiknya dosis digoksin dikurangi