KASUS 5

Data Dasar dan Data Demografi

No. RM                  :

Nama                     : Ny. Fz

Tanggal kontrol      : 22 Oktober – 26 Desember 2012

Ruangan                 : Poli obgyn, ginekologi

Jenis kelamin          : Perempuan

Umur                      : 26 tahun 2 bulan

Tinggi badan          : 154 cm

Berat badan           : 68 kg

Pekerjaan               : Ibu rumah tangga

Alamat                   : Lubuk Napa

Keluhan Utama

Pasien baru masuk dengan amenorrhoe ± 3 bulan. Nyeri perut sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tidak haid sejak ± 3 bulan sebelumnya, dan sudah berobat ke RS. Hari pertama haid terakhir (HPHT) 30 Juli 2012. Planotest (-) negatif. Bengkak di perut tidak ada. BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menarche pada usia 12 tahun, siklus haid teratur, lama haid 5-6 hari, 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri tidak ada.

Pada tahun 2005 – 2007, 1 kali datang haid.

Pada tahun 2007 – 2011, siklus haid 1x3 bulan, lama haid 5-6 hari, 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri tidak ada.

Pada tahun 2011, mendapatkan obat 6x (selama 6 bulan), haid datang 1x sebulan, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri haid (-).

Menikah 1 kali, pada Juni 2011, suami berusia 31 tahun, belum mempunyai anak.

Riwayat trauma (-), keputihan (-), disparenia (-), postcoital bleeding (-).

Riwayat Keluarga/Sosial

Tidak ada.

Riwayat Pengobatan

Pada tahun 2011, mendapatkan obat 6x (selama 6 bulan). Obat tidak dikenali (tidak diperoleh catatan medis).

Konsumsi jamu tidak ada. Konsumsi obat pelangsing tidak ada.

Alergi Makanan/Obat

Alergi obat             : -

Alergi makanan      : -

Hasil Pemeriksaan Fisik

22 Desember 2012

Umum	Kondisi umum: sedang Kesadaran: compos mentis cooperative Tekanan darah: 120/80 mmHg Denyut nadi: 80 kali/menit Laju pernafasan 20 kali/menit Suhu tubuh: afebris Tinggi badan: 154 cm Berat badan: 68 kg (BMI = 28,7; overweight)
Mata	Konjunctiva anemis: (-) negatif
Abdomen	Status ginekologis
Genitalia	Status ginekologis
Dada	Dalam batas normal

Status Ginekologis

Abdomen:

I        : tidak membuncit

P       : saepal, NT (-), NL (-), DM (-)

D       : tympani

A       : DU (+) N

Genitalia: I: v/u tympani, PPV (-)

Inspekulo   : tumor (-), lasersi (-), fluxus (-)

Portio         : NP, ukuran normal, tumor (-), lasensi (-), fluxus (-),

VT Bimanual:

Vagina       : tremor (-)

Portio         : NP, ukuran N, nyeri goyang (-), OUF tertutup

CUT           : AF, ukuran sebesar telur ayam

CD             : tidak menonjol

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

13 November 2012

Parameter	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
Endokrinologi
LH	3,35	Perempuan dengan menstruasi normal:	mIU/mL
		Follicular phase = 1,9 - 12,5
		Midcycle peak = 8,7 - 76,3
		Luteal phase = 0,5 - 16,9
		Perempuan hamil = ≤1,5
		Postmenopausal = 15,9 – 54
		Contraceptives = 0,7 - 5,6
FSH	5,89	Perempuan dengan menstruasi normal:	mIU/mL
		Follicular phase = 2,5 - 10,2
		Midcycle peak phase (>13 tahun) = 3,4 - 33,4
		Luteal phase = 1,5 - 9,1
		Perempuan hamil = <0,3
		Postmenopausal = 23,0 - 116,3
Estradiol	29,74	Perempuan:	pg/mL
		Follicular phase = 18 – 147
		Pre-ovulatory = 93 – 573
		Luteal phase = 43 – 214
		Menopause = <58

Pemeriksaan Penunjang

22 Oktober 2012

Galimanini gravid: (-) negatif

Hasil pemeriksaan USG:

·         Uterus AF ukuran dan bentuk normal.

·         Tidak tampak mio ataupun adenomiosis.

·         Ovarium kiri dan kanan normal.

·         Kesan: tidak tampak kelainan organik pada genitalial uterin.

Diagnosis Utama

Amenorrhoe sekunder ± 3 bulan

Pengobatan yang Diberikan

R/ Diane 35 1x1 selama 21 hari

    Klonifen sitrat selama 5 hari

Follow Up Pasien

22 Oktober 2012 Pasien baru masuk dengan keluhan amenorrhoe  sekunder  ± 3 bulan. Galimanini gravid: (-) negatif Hasil pemeriksaan USG: ·         Uterus AF ukuran dan bentuk normal. ·         Tidak tampak miom ataupun adenomiosis. ·         Ovarium kiri dan kanan normal. Kesan: tidak tampak kelainan organik pada genitalial uterin.	Advice: Cek hormonal: LH, FSH, estradiol
20 November 2012 Pasien kontrol ulang dengan keluhan amenorrhoe. Hasil lab: LH = 3,35 mIU/mL FSH = 5,89 mIUmL Estradiol = 29,24 pg/mL	Advice: Pasien overweight, disarankan untuk olahraga dan diet teratur. Terapi: R/ Diane 35 1x1 sampai datang haid Suami: analisis sperma Setelah haid datang dan hasil analisis sperma normal, lakukan induksi ovulasi dengan klomifen sitrat
5 Desember 2012 Kontrol ulang amenorrhoe. Hasil lab sperma suami: teratozoospermia.	Konsultasi konsulen Repman; high-grade papillary serous carcinoma (HG-PSC) Advice: Untuk pasien: lanjutkan terapi R/ Diane 35 1x1 selama 21 hari Untuk suami pasien: hentikan rokok
18 Desember 2012 Pasien saat ini haid hari ke-2.	Advice: Induksi ovulasi dengan klonifen sitrat, hentikan pada hari ke-5.
19 Desember 2012 Pasien kontrol ulang dengan keluhan sudah keluar haid (hari ke-3)
26 Desember 2012 HPHT 16 Desember 2012	Advice: USG TV untuk menilai folikel

ANALISIS KASUS

Seorang pasien wanita usia 26 tahun 2 bulan datang dengan keluhan amenorrhoe ± 3 bulan dan nyeri perut sebelah kiri.

Riwayat penyakit sekarang: pasien tidak haid sejak ± 3 bulan sebelumnya, dan sudah berobat ke RS. Hari pertama haid terakhir (HPHT) 30 Juli 2012. Planotest (-) negatif. Bengkak di perut tidak ada. BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat penyakit dahulu: menarche pada usia 12 tahun, siklus haid teratur, lama haid 5-6 hari, 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri tidak ada. Pada tahun 2005 – 2007, 1 kali datang haid. Pada tahun 2007 – 2011, siklus haid 1x3 bulan, lama haid 5-6 hari, 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri tidak ada. Pada tahun 2011, mendapatkan obat 6x (selama 6 bulan), haid datang 1x sebulan, lamanya 5-6 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri haid (-). Menikah 1 kali, pada Juni 2011, suami berusia 31 tahun, belum mempunyai anak. Riwayat trauma (-), keputihan (-), disparenia (-), postcoital bleeding (-).

Riwayat pengobatan: pada tahun 2011, mendapatkan obat 6x (selama 6 bulan). Obat tidak dikenali (tidak diperoleh catatan medis). Konsumsi jamu tidak ada. Konsumsi obat pelangsing tidak ada.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien didiagnosis secondary amenorrhoe ± 3 bulan. Terapi yang diterima pasien berupa Diane 35 1x1 selama 21 hari dan klonifen sitrat selama 5 hari.

Analisis Penatalaksanaan Secondary Amenorrhoe

Secondary amenorrhoe adalah berhentinya haid selama 6 bulan atau lebih pada wanita yang sudah pernah mengalami haid, dan bukan pada wanita yang hamil, menyusui, ataupun menopause. Pada kasus ini, pasien mengalami henti siklus haid selama ± 3 bulan, dengan riwayat sebelumnya pernah mengalami haid secara teratur, tetapi pada 5 tahun terakhir mengalami ketidakteraturan haid (1 kali dalam 3 bulan).

Secondary amenorrhoe dapat terjadi pada wanita yang mengkonsumsi pil kontrasepsi atau menerima terapi hormon, seperti Depo-Provera, dapat mengalami amenorrhoe. Amenorrhoe juga dapat disebabkan oleh konsumsi obat-obatan lain, seperti bisulfan, klorambusil, siklofosfamid, dan fenotiazin.

Faktor risiko terjadinya amenorrhoe pada wanita, antara lain:

1.      Obesitas.

2.      Kadar lemak tubuh kurang dari 15-17%.

3.      Penurunan berat badan yang drastis (misalnya setelah melakukan diet ekstrim atau post operative gastric bypass.

4.      Kecemasan dan stres emosional.

5.      Olahraga yang berlebihan dalam jangka waktu lama.

6.      Tumor otak (pituitary).

7.      Kemoterapi kanker.

8.      Penggunaan obat-obat antipsikosis.

9.      Hipertiroid.

10.  Sindrom ovarium polikistik.

11.  Penurunan fungsi ovarium.

12.  Kegagalan dilasi dan kuretase yang dapat menyebabkan sindrom asherman.

Pada kasus ini, pasien tidak mengkonsumsi pil kontrasepsi ataupun obat-obatan lain dan obat-obat tradisional (jamu). Berdasarkan hasil pemeriksaan USG, tidak tampak kelainan organik pada genitalial uterin pasien. Hasil pemeriksaan hormonal pasien menunjukkan kadar LH = 3,35 mIU/mL, FSH = 5,89 mI/UmL, dan estradiol = 29,24 pg/mL. Hasil pemeriksaan sperma suami menunjukkan adanya teratozoospermia. Faktor risiko yang dimiliki pasien adalah obesitas, dengan BMI 28,7.

Tujuan terapi pada kasus secondary amenorrhoe ini adalah untuk meredakan gejala ketidakseimbangan hormon, untuk mengembalikan siklus normal menstruasi, mencegah komplikasi yang terkait dengan amenorrhoe, dan/atau untuk mencapai kesuburan.

Bentuk penatalaksanaan terapi secondary amenorrhoe tergantung pada penyebabnya. Pada kasus ini, obesitas yang dialami pasien perlu dikoreksi sehingga pasien perlu disarankan untuk melakukan olahraga dan diet teratur.

Dalam kasus ini, pasien mendapatkan terapi Diane 35 1x1 tablet selama 21 hari dan klonifen sitrat selama 5 hari (klonifen diberikan setelah pasien mengalami haid). Diane 35 mengandung cyproterone acetate 2 mg dan ethinyl estradiol 0,035 mg.

Cyproterone acetate merupakan agen yang memiliki efek antiandrogen dengan mekanisme inhibisi produksi androgen pada wanita. Selain sebagai antiandrogen, cyproterone acetate juga berperan dalam progestational action. Pemberian cyproterone acetate secara tunggal dapat menyebabkan disturbansi siklus menstruasi. Oleh karena itu, pemberian cyproterone acetate dikombinasikan ethinylestradiol.

Sebagai turunan sintetik dari estradiol alami, etinilestradiol memacu pertumbuhan endometrium serta penebalan, stratifikasi, dan kornifikasi vagina. Etinilestradiol menyebabkan pertumbuhan duktus kelenjar mammae, namun menghambat laktasi. Etinilestradiol juga menghambat sekresi hormon-hormon dari hipofisis anterior dan menyebabkan dilatasi kapiler, retensi cairan dan anabolisme protein.

Pemberian etinilestradiol dilakukan dalam siklus (misalnya 3 minggu diberikan, 1 minggu tidak). Penghentian terapi atau pengurangan dosis harus dilakukan setiap interval 3-6 bulan. Dosis yang umum, 1 tablet 0,02 mg atau 0,05 mg sekali sehari. Dalam beberapa kasus, dosis yang efektif adalah 0,02 mg sekali dua hari.

Pada terapi secondary amenorrhoe, pemberian cyproterone acetate dan etinilestradiol dapat dilanjutkan dengan pemberian klomifen sitrat untuk menginduksi ovulasi.

Klomifen dapat menghambat feedback negatif esterogen di hypothalamus dan pituitary yang menstimulasi sekresi pituitary gonadotrophic hormones sehingga dapat terjadi stimulasi ovulasi.

Pemberian klomifen dengan dosis 50 mg per hari selama 5 hari saat siklus menstruasi kembali normal setelah amenorrhoe. Jika ovulasi tidak terjadi, pemberian klomifen untuk kedua kalinya dapat diberikan dengan dosis 100 mg selama 5 hari. Pemberian klomifen maksimal selama 6 siklus.