KAMPUS FARMASI: KASUS 6

ILUSTRASI KASUS

Data Dasar dan Data Demografi

No. RM : 00

Nama : Uy

Tanggal dirawat : 26 November – 5 Desember 2012

Ruangan dirawat : Irna Obgyn, Onkologi kelas IIIA

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 43 tahun 11 bulan

Berat badan : 150 cm

Tinggi badan : 45 kg

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Desa

Keluhan Utama

Seorang pasien wanita (43 tahun) masuk IGD pada tanggal 26 November 2012 pukul 12.40 WIB dengan keluhan utama keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 6 jam yang lalu, berwarna merah kehitaman, nyeri tidak ada.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 6 jam yang lalu, berwarna merah kehitaman, membasahi ± 3 lembar duk, nyeri tidak ada. Bengkak di perut tidak tampak.

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS pada tanggal 5 November 2012 untuk keluhan yang sama dengan diagnosis carcinoma servix stadium III dan anemia ringan. Pada tanggal 17 November pasien pulang, kemudian masuk lagi pada tanggal 26 November 2012.

Riwayat keputihan: (+) berwarna putih kekuningan sejak 1 tahun yang lalu, gatal (-), nyeri (-), darah (-). Riwayat postcoital bleeding (+) 7 bulan yang lalu. Dyspareunia (-). Penurunan berat badan tidak ada. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) lupa. Riwayat menstruasi: sejak 7 bulan ini, siklus haid tidak teratur, banyaknya 4-5 kali ganti duk, lamanya 10-15 hari, nyeri haid (-), menarche pada usia 12 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, ataupun hipertensi.

Riwayat Keluarga/Sosial

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, ataupun gangguan kejiwaan.

Riwayat Pengobatan

Kontrasepsi suntik 1 x 3 bulan, terakhir 1 tahun yang lalu.

Riwayat Pekerjaan dan Sosial-Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

Pendidikan terakhir SLTA. Bekerja sebagai ibu rumah tangga. Menikah 1 kali pada tahun 1986 (saat berusia 18 tahun). Memiliki 4 orang anak, dengan paling kecil usia 16 tahun.

Alergi Makanan/Obat

Alergi obat : -

Alergi makanan : -

Hasil Pemeriksaan Fisik (hari ke-1)

Umum	Kesadaran: compos mentis TD: 110/70 mmHg Nadi: 88 x/i Suhu: 37^oC Nafas: 20 x/i Sianosis: (-) Keadaan umum: sedang Keadaan gizi: sedang Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 45 kg (BMI = 20, normal) Edema: (-) Anemis: (+) Ikterik (-)
Kulit	Tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening	Tidak membesar
Kepala	Tidak ada kelainan
Rambut	Tidak ada kelainan
Mata	Konjungtiva anemis (+) Sclera ikterik (-)
Telinga	Tidak ada kelainan
Hidung	Tidak ada kelainan
Gigi dan mulut	Tidak ada kelainan
Leher	Tiroid tidak membesar
Dada	Paru: dalam batas normal Jantung: dalam batas normal Perut: status ginekologis
Punggung	Tidak ada permasalahan
Alat kelamin	Status ginekologis
Anus	Radioterapi tidak dilakukan
Anggota gerak	R. Fisiologis: (+)/(+) R. Patologis: (-)/(-) Udem: (-)/(-)

Status Ginekologis

Abdomen:

I : tidak tampak membuncit.

P : teraba, massa setinggi 1 jari di bawah prostat, konsistensi padat, mobile (-), NT (+), N (-), DM (-).

D : pekak di atas massa.

A : BU (+) N.

Genitalia: pendarahan per vaginam/PPV (+)

Inspekulo: vagina= tumor (+) 1/3 di atas vagina, seperti kembang kol, mudah berdarah.

Portio = berbentuk kembang kol, tumor (+), tampak darah menembus sedikit dari massa tumor yang rapuh dan mudah berdarah.

VT Bimanual:

Vagina = tumor 1/3 atas vagina.

Portio = tumor (+), nyeri (+), massa berbenjolan-benjolan.

CUT = sedikit dinilai.

CD = tidak menonjol.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Parameter	Nilai Normal		Hari ke-
Parameter	Nilai Normal		1	2	3	4	5	6	7	8	9
KIMIA DARAH
WBC	10^3/uL	(5 - 10)	9,8	9,14		6,7		7,6	11,8	11,04
RBC	10^6/uL	(W = 4,0 - 5,0)	3,3					3,5	2,9
HGB	g/dL	(W = 12,0 - 14,0)	9,8	10		9,1		10,6	8,9	7,1
HCT	%	(W = 33-43)	31	30,1		28				22,1
MCV	fL	(W = 82 - 92)	94
MCH	pg	(27-31)	29,3
MCHC	g/dL	(32 - 36)	34,2
Trombosit	10^3/uL	(150-400)	146	316		314		321	159	259

FUNGSI PEMBEKUAN DARAH
PT	detik	(10,0-13,6)	10,6
APTT	detik	(29,2-39,4)	26,3
INR	< 2,5		0,9

Parameter	Nilai Normal		Hari ke-
Parameter	Nilai Normal		1	2	3	4	5	6	7	8	9
FUNGSI HATI
SGOT	UI	(P<25/W<31)			32
SGPT	U.I	(P <41/W<34)			9

FUNGSI GINJAL
Ureum	mg/dl	(10-40)			5
Creatinin	mg/dl	(0,6 - 1,2)			0,6

Pemeriksaan Penunjang

Biopsi jaringan sedang (hispatologi) pada tanggal 13 November 2012 dan hasilnya keluar pada tanggal 23 November 2012 dengan kesimpulan early invasive squamous cell carcinoma cervix.

Daftar Masalah (Diagnosis)

1. Carcinoma cervix stage III B

2. Anemia ringan (Hb = 9,8 g/dL)

Tindakan

Perbaikan KU.

Pengobatan yang Diberikan

Nama Obat

Rute

Dosis

Regimen

Hari ke-

Ket

Dosis

IVFD NaCl 0,9%

28 gtt/i

√

Packed Red Cell

30 gtt/i

√

IVFD Ringer Lactate

28 gtt/i

√

Sulfas Ferosus

(Ferrous Sulfate Haptahydrate 300 mg)

tablet

1 x 1

√

Vitamin K

(Phytomenadione 10 mg tab; 10 mg/mL amp)

tablet

3 x 1

√

ampul

3 x 1

√

Vitamin C

(Ascorbic Acid 50 mg tab; 100 mg/mL amp)

tablet

3 x 1

√

ampul

3 x 1

√

Transamin

(Tranexamic Acid 500 mg tab; 50 mg/mL amp)

tablet

3 x 1

√

ampul

3 x 1

√

Curcuma

(Rhizoma curcuma 200 mg)

tablet

2 x 1

√

Capsul Campur

(Codein 10 mg, Diazepam 5 mg, Tramadol 50 mg)

capsul

3 x 1

√

capsul

2 x 1

√

Kompolax syr

(Tiap 5 mL mengandung: Liquid paraffin 1,5 g, Phenolphthalein 75 mg, Gliserin 1 g)

syrup

1 x 1

√

Pharmaceutical Monitoring

Parameter	Hari ke-
Pemantauan	1	2	3	4	5	6	7	8	9
TD	120/80	120/80	120/80	110/80	120/80	120/80	110/70	120/80	110/70
Suhu	37	37	37	36,8	37	37	37	afebris	afebris
Nadi	90	80	80	80	80	80	80	80	80
KU	sedang	sedang	sedang	sedang	sedang	sedang	sedang	sedang	sedang
Kesadaran	CM	CM	CM	CM	CM	CM	CM	CM	CM
Nafas	20	20	20	20	18	20	21	20	20
Mata	anemis (+)	anemis (-)	anemis (-)	anemis (-)	anemis (+)	anemis (-)	anemis (-)	anemis (-)	anemis (+)
Cor/pulmo			normal			abnormal			dbh
PPV	(+)	(-)		(-)	(+) sedikit	(+) sedikit	(+) pagi	(+) sedikit	(+) sedikit
BAB/BAK		(+)/(+)		(+)/(+)

Follow Up Pasien

Hari ke-1 Diagnosa: Ca servix stadium IIIB dan Anemia ringan (Hb = 9,8 g/dL).	Advice: -Kontrol KU, VS, dan PPV -Diet TKTP -PRC 1 menit/hari Terapi: IVFD NaCl 0,9% 28 gtt/i Transfusi Darah 30 gtt/i IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Vitamin K amp 3 x 1 Vitamin C amp 3 x 1 Asam traneksamat amp 3 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1
Hari ke-2 PPV (-), BAB/BAK (+/+), nyeri abdomen (-). KU sedang, kesadaran CM, TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu afebris. Mata anemis (-). Hasil PA: Early invasive squamous cell carcinoma cervix Hb = 10 g/dL	Advice: -Kontrol KU, VS, dan PPV -Diet TKTP -Cek darah rutin Terapi: IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Vitamin K amp 3 x 1 Vitamin C amp 3 x 1 Asam traneksamat amp 3 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1
Hari ke-3 Keluar darah dari kemaluan (sedikit). KU sedang, kesadaran CM, TD 120/80, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu afebris. Mata anemis (-). Abdomen dan genitalia = status ginekologis. Pukul 20.00, keluhan (-). SGOT 32 IU, SGPT 9 IU. Ureum 5 mg/dL (rendah), creatinin 0,6 mg/dL (normal).	Advice: -Kontrol KU, VS, dan PPV -Diet TKTP -Cek ureum, creatinine, SGOT, dan SGPT -Konsul untuk radioterapi Terapi: IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1
Hari ke-4 PPV (-), BAB/BAK (+). KU sedang, kesadaran CM, TD 110/80, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu afebris. Mata anemis (-). Abdomen dan genitalia = status ginekologis. Hb = 9,1 g/dL	Advice: -Diet TKTP -Radioterapi (tidak dapat dilakukan), sehingga tujuan terapi adalah untuk perbaikan kondisi umum guna mempersiapkan pasien untuk RT di RSCM berdasarkan rujukan. Terapi: IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1
Hari ke-5 PPV (+). KU sedang, kesadaran CM, TD 110/80, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu afebris. Mata anemis (-). Abdomen dan genitalia = status ginekologis.	Advice: -Kontrol KU dan VS -Diet TKTP -PRC 1 menit Terapi: IVFD NaCl 0,9% 28 gtt/i Transfusi Darah 30 gtt/i IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1
Hari ke-6 PPV (+) sedikit. KU sedang, kesadaran CM, TD 120/80, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu afebris. Mata anemis (-). Hb = 10,6 g/dL	Advice: -Kontrol KU, VS, dan PPV -Diet TKTP Terapi: IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Vitamin K tab 3 x 1 Vitamin C tab 3 x 1 Asam traneksamat tab 3 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1
Hari ke-7 PPV (+) pagi ini ± 1 duk. KU sedang, kesadaran CM, TD 110/70, nadi 80x/menit, nafas 21x/menit, suhu afebris. Mata anemis (-). Hb = 8,9 g/dL	Advice: -Kontrol KU, VS, dan PPV -Diet TKTP Terapi: IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Vitamin K amp 3 x 1 Vitamin C amp 3 x 1 Asam traneksamat amp 3 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1 Kompolax syr syrup 1 x 1
Hari ke-8 PPV (+) sedikit. KU sedang, kesadaran CM, TD 120/80, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu afebris. Mata anemis (-). Hb = 7,1 g/dL	Advice: -Kontrol KU, VS, dan PPV -Diet TKTP Terapi: IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Vitamin K amp 3 x 1 Vitamin C amp 3 x 1 Asam traneksamat amp 3 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1 Kompolax syr syrup 1 x 1
Hari ke-9 PPV (+) sedikit. KU sedang, kesadaran CM, TD 110/70, nadi 81x/menit, nafas 22x/menit, suhu afebris. Mata anemis (+). Hb = 7,1 g/dL	Advice: -Kontrol KU, VS, dan PPV -Diet TKTP Terapi: IVFD RL 28 gtt/i Ferrous Sulfate tab 1 x 1 Vitamin K amp 3 x 1 Vitamin C amp 3 x 1 Asam traneksamat amp 3 x 1 Curcuma tab 2 x 1 Capsul Campur cap 2 x 1 Kompolax syr syrup 1 x 1
Hari ke-10	Pasien pulang dan dirujuk ke RSCM untuk mendapatkan radiotherapy.

ANALISIS KASUS

Seorang pasien wanita (43 tahun) masuk IGD pada tanggal 26 November 2012 pukul 12.40 WIB dengan keluhan utama keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 6 jam yang lalu, membasahi ± 3 lembar pembalut, berwarna merah kehitaman, nyeri (-).

Bengkak di perut tidak tampak. Riwayat keputihan (+) berwarna putih kekuningan sejak 1 tahun yang lalu, gatal (-), nyeri (-), darah (-). Riwayat postcoital bleeding (+) 7 bulan yang lalu. Dyspareunia (-). Penurunan berat badan disangkal. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) lupa. Riwayat menstruasi: sejak 7 bulan ini, siklus haid tidak teratur, banyaknya 4-5 kali ganti duk, lamanya 10-15 hari, nyeri haid (-), menarche pada usia 12 tahun.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien didiagnosis menderita kanker serviks stadium IIIB dan anemia ringan (Hb = 9,8 g/dL).

1. Analisis Penatalaksanaan Terapi Kanker Serviks

Kanker serviks pada kasus ini termasuk jenis early invasive squamous cell carcinoma cervix, yaitu kanker yang terjadi pada pada sel-sel tipis datar yang melapisi bagian bawah serviks (sel skuamosa). Kanker menyebar ke dinding pelvis dan/atau menyebabkan penyumbatan drainase dari ginjal (hidronefrosis) atau gangguan fungsi ginjal.

Berdasarkan National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology untuk Cervical Cancer, penatalaksanaan primer untuk kanker serviks stadium IIIB, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa radiologic imaging untuk menentukan ada atau tidak adanya adenophaty (pembesaran kelenjar), atau dilakukan extraperitoneal atau laparoscopic lymph node dissection.

Jika tidak terdapat pembesaran kelenjar, penatalaksanaan primer yang dapat dilakukan berupa pelvic radiotherapy dan cisplatin dengan pemberian tunggal atau dikombinasi dengan 5-fluorouracil, atau dengan brachytherapy.

Pada kasus ini, diketahui bahwa pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar. Oleh karena itu, penatalaksanaan primer yang dapat dilakukan berupa pelvic radiotherapy yang disertai dengan pemberian cisplatin secara tunggal atau dikombinasi dengan 5-fluorouracil, atau dilakukan brachytherapy.

Radioterapi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Baik sel-sel normal maupun sel-sel kanker bisa dipengaruhi oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel-sel kanker akan terhambat. Dengan pemberian setiap terapi, maka akan semakin banyak sel-sel kanker yang mati dan tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang sehat merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi. Radiasi mempunyai efek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan cepat. Dosis dari radiasi ditentukan dari ukuran, luasnya, tipe dan stadium tumor bersamaan dengan responnya terhadap radioterapi.

Pelvic radiotherapy merupakan external-beam radiation therapy (EBRT) yang diberikan pada daerah pelvis. Pada pasien tanpa pembesaran kelenjar getah bening, volume radiasi yang diberikan meliputi seluruh exteral iliac, internaliliac, dan obturator nodal basin.

Faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya dosis radiasi eksternal whole pelvis adalah umur penderita dimana terapi radiasi kurang dapat ditoleransi pada penderita umur tua dengan keadaan umum yang buruk, beberapa keadaan yang menyebabkan turunnya dosis toleransi seperti pada kelainan vaskuler pada diabetes, arteriosklerosis yang diikuti hipertensi, penyakit pada kolon dan rektum sebelumnya, pembedahan maupun kemoterapi yang telah diberikan. Bagian superior panggul secara normal terisi oleh usus halus ileum yang bergerak bebas dengan dosis toleransi maksimum adalah 4 Gy dan 50 Gy dalam 4,5 sampai 5 minggu, sehingga dosis radiasi maksimum whole pelvis tidak boleh melebihi dosis toleransi usus halus sebesar 45 Gy-50 Gy. Dosis yang radikal, lebih tinggi dari 50 Gy, akan menyebabkan adhesi segmen usus yang teradiasi serta atrofi villi chorialis sehingga fungsi absorbsi makanan dan cairan terganggu. CT scan panggul menunjukkan vesica urinaria yang penuh terbukti dapat mendorong usus halus ke superior, keluar lapangan radiasi whole pelvis, sehingga disarankan pada saat radiasi whole pelvis, sebaiknya vesica urinaria penuh.

Struktur dalam panggul yang harus dilindungi adalah rektum, sigmoid serta caput femoris yang terkena radiasi lapangan lateral. Proktitis dan tenesmus merupakan efek samping radiasi.

Untuk penatalaksanaan kanker serviks inoperable stadium IIIb, target volume adalah proksimal vagina, forniks vagina, portio uteri, serviks uteri, korpus uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium, kelenjar limfe regional (Limfonodi paraservikal, limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian dinding lateralpanggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria. Teknik radiasi whole pelvis menggunakan sistem box 4 lapangan dengan batas lapangan seperti sudah disebutkan sebelumnya. Dosis yang digunakan adalah 46 Gy- 50 Gy dalam 23-25 fraksi radiasi, 2 Gy per fraksi. Kontribusi dosis dari lapangan anterior 0,6 Gy, lapangan posterior 0,6 Gy, lapangan lteral kanan 0,4 Gy, lapangan lateral kiri 0,4 Gy. Total dalam 1 hari mendapat dosis per fraksi 2 Gy. Kontribusi dosis dapat berubah sesuai bentuk panggul, panggul semakin besar dan pipih maka kontribusi dosis dari lapangan lateral makin kecil < 0,4 Gy, kontribusi dari lapangan anterior dan posterior > 0,6 Gy.

Terdapat dua jenis brakiterapi. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam organ tubuh, seperti uterus atau vagina. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. "High dose rate brachytherapy" merupakan jenis brakiterapi yang baru yang sangat populer belakangan ini. Sebuah mesin yang memiliki sumber radiasi dengan aktivitas yang sangat tinggi, kemudian sumber itu disalurkan melalui kateter ke organ yang ada di dekat tumor.

Untuk pasien kanker serviks dengan metastase locoregional, initial radiation diberikan 40 – 45 Gy ke seluruh bagian pelvis seringkali dibutuhkan untuk memperkecil ukuran tumor guna mengoptimalkan intracavitary placement. Dengan menggunakan system low-dose-rate (LDR) intracavitary, total dosis external-beam radiation therapy (EBRT) dan brachytherapy minimal 80 Gy untuk tumor dengan ukuran kecil, dan 85 Gy untuk tumor ukuran besar. Untuk lesi pada 1/3 bagian bawah vagina, butuh terapi untuk kelenjar getah being inguinal. Terapi dilakukan selama 6 – 8 minggu.

Pada pemberian EBRT, pemberian kemoterapi berbasis cisplatin (baik cisplatin dalam bentuk tunggal ataupun kombinasi dengan 5-fluorouracil) dinilai lebih efektif.

Cisplatin bekerja dengan cara menginhibisi sintesis DNA pada pembentukan DNA cross-links, denaturasi untai ganda, ikatan kovalen terhadap basa DNA dan merusak fungsi DNA, mampu berikatan pada protein, bentuk isomer cis lebih sitotoksik daripada trans-isomer, keduanya merupakan DNA cross-link, tapi bentuk cis-platinum lebih mudah dikenali oleh enzim sel dan tidak bisa diperbaiki. Cisplatin dapat berikatan dengan guanin pada untai ganda dan kerusakan DNA.

Dosis cisplatin yang diberikan 1 mg/mL secara iv, dan perlu diimbangi dengan hidrasi iv secara intensif, terutama pada pasien yang mengalami mual dan muntah. Cisplatin bersifat toksik dan menyebabkan nefrotoksisitas (sehingga perlu dilakukan monitoring fungsi ginjal), ototoksik, neuropati periferal, hipomagnesemia, dan myelosupresi.

Dluorouracil adalah antimetabolit pirimidin mempengaruhi sintesis DNA dengan memblok metilasi asam deoksiuridisilat. Fluorourasil bekerja dengan menghambat timidilate sintetase (TS). Kofaktor folat yang menurun diperlukan untuk ikatan kuat antara TS dan 5-FdUMP.

Dosis 5-fluorouracil (5-FU) yang diberikan secara iv bolus 500-600 mg/m² setiap 3-4 minggu atau 425 mg/m² pada hari 1-5 setiap 4 minggu. iv infus kontinyu: 1000 mg/m²/hari untuk 4-5 hari setiap 3-4 minggu atau 2300-2600 mg/m2 pada hari pertama setiap minggu atau 300-400 mg/m2/hari atau 225 mg/m²/hari untuk 5-8 minggu. 5-FU diberikan secara iv karena absorpsi obat dengan rute pemberian oral tidak dapat diprediksi.

Pada kasus ini, pasien telah diinstruksikan untuk dilakukan radioterapi, tetapi karena kendala teknis, sehingga radioterapi tidak dapat dilakukan. Oleh karena itu, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSCM untuk radioterapi. Jadi, pasien tidak mendapatkan terapi untuk penanganan kanker serviks yang dideritanya selama masa perawatan di RSUP M Djamil Padang. Tujuan terapi selama perawatan hanya untuk perbaikan kondisi umum pasien dan persiapan pasien untuk menjalani radioterapi di RSCM atas rujukan.

Adapun yang menjadi persiapan radioterapi meliputi pemeriksan laboratorium lengkap, BNO-IVP, pemeriksaan radiologik tulang-tulang pelvis dan lumbal, mempersiapkan mental penderita. Pemeriksaan laboratorium meliputi darah tepi, gula darah, kimia darah, EKG. Bila ada anemia harus dikoreksi dulu, karena keadaan anoksia akan mengurangi kepekaan sel-sel kanker terhadap radiasi, infeksi lokal juga harus diobati dulu dengan antibiotika lokal ataupun sistemik. Pemeriksaan BNO-IVP diperlukan untuk menetapkan fungsi ginjal dan untuk menentukan apakah ureter terkena atau tidak. Mental pasien dipersiapkan dengan cara menjelaskan tentang penyakitnya, cara radiasi (luar atau intrakaviter), efek samping, lama dirawat di rumah sakit, tentang haid dan hubungan seksual di kemudian hari.

2. Analisis Penatalaksanaan Terapi Anemia

Pendarahan per vaginam (PPV) atau vaginal bleeding karena adanya massa tumor di bagian serviks yang mudah berdarah menyebabkan pasien mengalami anemia. Pada kasus ini, kadar hemoglobin pasien 9,8 g/dL, sehingga perlu diterapi. Tujuan terapi adalah untuk menghilangkan gejala yang ditimbulkan dan mengoreksi etiologi, dan mencegah anemia rekuren. Bentuk terapi yang diberikan sesuai dengan etiologi anemia pasien.

Karena kadar hemoglobin pasien 9,8 g/dL (di bawah 10 g/dL), pasien diberikan transfusi darah (dengan packed red cell atau PRC) dan intake preparat besi oral (ferrous sulfate).

Transfusi darah memiliki risiko terjadinya reaksi transfusi dan penularan penyakit seperti Hepatitis virus B dan C, Malaria, HIV dan potensi terjadinya kelebihan cairan (overload). Disamping itu, transfusi yang dilakukan berulangkali menyebabkan penimbunan besi pada organ tubuh. Karena itu transfusi hanya diberikan pada keadaan khusus, yaitu pada perdarahan akut dengan gejala hemodinamik dan pada pasien dengan defisiensi besi yang akan diprogram terapi EPO atau yang telah dapat terapi EPO tapi respons belum adekuat, sementara preparat besi IV/IM belum tersedia.

Pada beberapa literatur dinyatakan bahwa target pencapaian Hb dengan transfusi 7-9 g/dL. Bukti klinis menunjukkan bahwa pemberian transfusi sampai Hb 10-12 g/dL tidak terbukti bermanfaat dan menimbulkan peningkatan mortalitas. Jadi, pada kasus ini, transfusi tidak harus diberikan pada pasien. Pasien tersebut hanya menerima 2 kali transfusi, yaitu pada hari pertama (dengan kadar Hb 9,8 g/dL) dan hari ke-5 (dengan kadar Hb 9,1 g/dL). Selama 9 hari terapi, kadar Hb dipantau, dan berada dalam range 7,1 – 10,6 g/dL.

Pada kasus ini, anemia disebabkan oleh PPV, sehingga perlu dilakukan penghentian pendarahan. Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa injeksi vitamin K 3x1 ampul, injeksi vitamin C 3x1 ampul, dan injeksi Asam traneksamat 3x1 ampul.

Vitamin K bekerja dengan meningkatkan sintesis faktor pembekuan darah (II,VII,IX,X) di liver, meskipun mekanisme pastinya belum diketahui secara pasti. Menadiol adalah bentuk yang mudah larut dari vitamin K, Fitonadion mempunyai efek yang lebih cepat dan lebih lama dibandingkan menadion; menadiol difosfat natrium mempunyai kekuatan setengah dari menadion. Vitamin K memiliki onset kerja yang cepat dan singkat, yaitu 6-10 jam setelah pemberian oral dan pemberian i.v 1-2 jam. Oleh karena itu, dikombinasikan dengan asam tranexmate.

Asam tranexamat merupakan antifibrinolitik yang bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin; inhibisi terhadap plasmin ini sangat terbatas pada tingkat tertentu. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang disebabkan fibrinolisis yang berlebihan dan angiodema hereditas.

Vitamin C dapat membantu meningkatkan absorpsi besi sehingga dapat meningkatkan Hb darah.

3. Analisis Penatalaksanaan Terapi Supportive

a. Terapi cairan

Terapi supportive yang diberikan kepada pasien berupa terapi cairan dengan IVFD RL 28 gtt/menit dan NaCl 0,9% 28 gtt/menit. IVFD RL merupakan cairan medis yang digunakan untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi. Dosis yang diberikan tergantung pada kondisi pasien.

b. Pain management

Untuk penatalaksanaan nyeri yang diderita pasien, diberikan capsul campur yang berisi diazepam, codein, dan tramadol. Obat tersebut merupakan analgetik yang dapat digunakan dalam penatalaksanaan nyeri sedang hingga berat. Codein merupakan analgetik opioid. Tramadol memiliki aktivitas analgetik yang bekerja di pusat, berikatan dengan reseptor opioid µ & menghambat serotonin & norepinefrin reuptake.

c. Terapi lainnya

Selain itu, juga diberikan curcuma untuk menjaga fungsi hati sekaligus meningkatkan nafsu maka pasien. Berdasarkan hasil pemeriksaan fungsi hati pasien, nilai SGOT sedikit tinggi (32 IU dibandingkan dengan nilai normal < 31 IU), sedangkan nilai SGPT pasien normal. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeliharaan fungsi hati pada pasien.

Pada hari ke-7 hingga ke-9, pasien mengalami konstipasi sehingga diberikan kompolax sirup 1x1 cth selama konstipasi.

KAMPUS FARMASI

Thursday, July 2, 2015

KASUS 6

No comments:

Post a Comment