FARMAKOLOGI OBAT ASMA

FARMAKOLOGI OBAT ASMA

Pengenalan Asma

Asma adalah suatu penyakit yang dikarakteristikkan dengan adanya respon yang berlebihan dari trakea dan bronki terhadap berbagai rangsangan dan bermanifestasi dengan penyebaran penyempitan  saluran napas yang beratnya dapat berubah secara spontan atau sebagai hasil dari terapi. Secara klinik, asma bronkial ini ditandai dengan serangan spasme bronkus hebat dengan batuk, mengi, dan dispnea (sesak napas).

Asma atau bengek merupakan suatu penyakit yang bercirikan peradangan yang disertai serangan sesak napas akut yang berkala, mudah sengal-sengal dan batuk (dengan bunyi khas). Ciri lain adalah hipersekresi dahak yang biasanya lebih parah apada malalm hari dan meningkatnya ambang rangsang (hiperreaktivitas) bronchi terhadap rangsangan alergi maupun non alergi. Asma atau bengek terjadi karena hiperresponsivitas bronkus, inflamasi saluran pernafasan, dan bronkokonstriksi. Di pengaruhi oleh faktor lingkungan dan genetik. 

KLASIFIKASI  ASMA

ž  Intermiten  

Gejala : siang hari ˂ 2x/ minggu. Malam hari ˂ 2x/ bulan, serangan singkat, intensitas serangan bervariasi.

ž  Persisten ringan

Gejala : siang hari ˃ 2x/ minggu, tetapi ˂ 1x/ hari, malam hari ˃ 2x/bulan, serangan dapat mempengaruhi aktifitas.

ž  Persisten sedang

Gejala : siang hari ada gejala, malam hari ˃ 1x/ minggu serangan mempengaruhi aktifitas, serangan ˃ 2x/minggu serangan berlangsung berhari-hari, sehari hari menggunakan inhalasi beta 2 agonis short acting.

ž  Persisten berat

Gejala : terus menerus ada gejala disiang hari, setiap malam hari sering timbul gejala, aktifitas fisik terbatas.

Obat-Obat Asma

Berdasarkan mekanisme kerjanya,obat dapat di bagi dalam beberapa kelompok,yaitu

1.antialergika

Adalah zat zat yang berkhasiat menstabilisasi mastcells ,sehinnga tidak pecah dan mengakibatkan terlepasnya histamine dan mediator peradang lainnya.yang terkenal adalah kromoglikat dan nedocromil,tetapi juga antihstaminnika (ketotipen,oksatomida) dan β2-adrenergika (lemah) memiliki daya kerja ini. Obat ini sangat berguna untuk prefensi serangan asma dan rhinitis alergis (hay fever) .

Penggunaan kromoglikat sangat efektif sebagai obat pencegah serangan asma dan bronchitis yang bersifat alergi serta conjunctivitis alergi dan alergi akibat makanan. Untuk profilaksis yang layak, obat ini perlu diberikan minimal 4 kali sehari yang efeknya baru menjadi nyata sesudah 2-4 minggu. Pada serangan akut kromolin tidak efektif karena tidak memblok reseptor histamine.

Resorpsi didalam usus tidak terjadi, dari suatu dosis inhalasi (serbuk halus) senyawa ini hanya 5-10% mencapai bronchi dan diserap, yang segera diekskresikan lewat kemih dan empedu secara utuh.

Efeksampingnya berupa rangsangan local pada selaput lender tenggorokan dan tracea, dengan gejala batuk-batuk, kadang-kadang kejang, dan serangan asma selewat . Untuk mencegah hal ini dapat digunakan inhalasi salbutamol terlebih dahulu. Rangsangan mukosa dapat terjadi pada penggunaan nasal (Rynacrom, Lomusol) dan pada mata. Wanita hamil dapat menggunakan kromoglikat.

Dosis inhalasi minimal 4 dd 1 puff (20mg) sebagai serbuk halus dengan menggunakan alat khusus (spinhaler) atau sebagai larutan (aerosol). Nasal 4 dd 10 mg serbuk dan untuk mata 4-6 dd 1-2 tetes dari larutan 2%.

2. Bronchodilator

Pelepasan kejang dan bronchodilasi dapat dicapai dengan dengan merangsan adrenergic dengan adrenergika atau melauai penghambatan sistim kolinergis dengan  antikolinergika,   juga dengan teofilin.

a.       agonis β adrenerrgik atau (β-mimetika)

salbutamol,terbutalin, klenbuterol, salmeterol, fenoterol, formoterol dan prokaterol.

Contoh :

ž  Kerja singkat (1-3 jam) : epinefrin, isoproterenol, isoetarin

ž  Kerja sedang (3-6 jam) : salbutamol, bitolterol, fenoterol, metaproterenol. pributerol, terbutalin.

ž  Kerja lama (lebih dari 12 jam) : formoterol, salmeterol, bambuterol.

Zat zat ini bekerja selktif tehadap reseptor β adrenergic (bronchospasmolysis) dan praktis tidak terhadap reseptor β1 (stimulasi jantung). Obat dengan efek terhadap kedua reseptor sebaiknya jangan digunakan lagi berhubung efeknya terhadap jantung. Seperti efedrin,isoprenalin, dan orsiprenalin.pengecualian ada adrenalin (reseptor-α dan – β) dan yang sangat efektif pada keadaan kemelut.

·         Mekanisme kerjannya adalah melaui stimulasi reseptor β2 yang banyak terdapat di trachea (batang tenggorok dan bronchi yang menyebabkan aktivasi dari adenilsiklase.Enzim ini memperkuat pengubahan adenosintrifosfat (ATP) yang kaya energi menjadi cyclic-adenosine-monophosphape (cAMP)  dengan pembebasan enersi yang digunakan proses-proses dalam sel.Meningkatnya kadar (cAMP)  didalam sel menghasilkan beberapa efek melalui enzim fosfokinase,a.1.bronchodilatasi dan penghambatan pelepasan mediator oleh mastcells.

·         Farmakodinamika : Zat zat ini bekerja selektif terhadap reseptor beta-2 adrenergik  (bronchospasmolysis) dan praktis tidak terhadap reseptor beta-1 (stimulasi jantung).

·         Indikasi : Untuk mencegah dan untuk mengatasi bronkospasme.

·         Farmakokinetik : diadsorbsi minimal dari saluran cerna,tidak melintasi blood-brain barier ,dimetabolisme secara ekstensif dalam hepar menjadi metabolit in aktif,dieksresi secara cepat melaui urin dan feses.

·         Efek samping :

1.  kerja pendek :mulut kering,tremors,tachycardia,paradoxial bronchospasm
2. Kerja lama: bronchospasm, tachycardia

Penggunaanya semula sebagai monoterapi kontinu,yang ternyata berangsur meningkatkan HRB dan

akhirnya memperburuk fungsi paru karena tidak menanggulangi peradangan dan peningkatan kepekaan

bagi allergen .  Pada pasien alergis.oleh karena itu sejak beberapa tahun sejak beberapa tahun hanya untuk

melawan serangan dan sebagai pemeliharaan dalam kombinasi  dengan zat anti radang.yaitu kortikosteroid

inhalasi. Salbutamol dan butalin dapat di gunakan oleh wanita hamil,begitu pula penoterol dan hekso-

prenalin settelah minggu ke 16.salbutamol, terbutalin dan salmeterol mencapaiair susu ibu.dari obat lain

nya belum terdapat data untuk menilai keamanannya tetapi cukup pada binatang percobaan salmeterol

ternyata merugikan janin.

Contoh obat

·         Dosis : 2mg, 4mg/tab, 2mg/5ml

Anak-anak : 3-4x 1/4-1/2 tab

Dewasa : 3-4x  2 tab

·         Indikasi : asma bronkial, bronkitis kronik, emfisema pulmonum,

·         Efek samping : kejang otot, tremor,takikardia, sakit kepala, ketegangan, gugup,mual, vasodilatasi perifer, dan susah tidur.

·         Kontraindikasi : Hipersensitif

b.      antikolinergik

Ipratropium,tiotropiumdan deftropin. Di dalam sel sel otot polos terdapat keseimbangan antara sistem adrenergic dan sistem kolinergis. Bila karena sesuatu sebab reseptor beta-2 dari sistem adrenergic akan berkuasa dengan akibat bronchokonsttriksi. Antikolinergika memblock reseptor muskarin dari saraf saraf kolinergik di otot polos bronchi, hingga aktivitas saraf adrenergic menjadi dominan dengan efek bronchodilatasi. Penggunaannya untuk terapi pemeliharaan HRB ,tetapi juga berguna untuk meniadakan serangan asma akut (melalui inhalasi efek pesat). Iprat ropium dan tiotropium khusus digunakan sebagai inhalasi, kerjanya lebih panjang dari pada salbutamol. kombinasinya dengan β2 mimetika sering kali igunakan karena mencapai efek adiktif. Deptropin (brontin) berdaya mengurangi HRB tetapi kerja spasmolitisnya ringan, sehingga diperlukan dosis tinggi dengan risiko efek samping yang lebih tinggi pula. Adakalahnya senyawa ini masih digunakan pada anak-anak kecil dengan hipersekresi dahak, yang belum mampu diberikan terapi inhalasi.

Efek samping yang tidak dikehendaki adalah sifatnya yang mengentalkan dahak dan tachycardia, yang tak jarang mengganggu terapi. Begitu pula efek atropine lainnya seperti mulut kering, obstipasi, sukar kemih, dan penglihatan kabur akibat gangguan akomodasi. Penggunaannya sebagai inhalasi meringankan efek samping ini.

3.      Derivate Xantin : Teofilin, Aminofilin

Derivat metilxanttin mencangkup teofilin, aminofilin, dan kafein. Xantin juga merangsang saraf pusat dan pernafasan, mendilatasi pembuluh pulmolar dan koronaria, dan menyebabkan diuresis karena efeknya terhadap respirasi dan pembuluh pulmolar, maka xantin dipakai untuk mengobati asma.

Daya bronchorelaksasinya diperkirakan berdasarkan blockade reseptor adenosine. Selain itu, teofilin seperti kromoglikat mencegah meningkatnya hiperreaktivitas dan berdasarkan ini bekerja profilaktis. Resorpsi dari turunan teofilin sangat berfariasi yang terbaik adalah teofilin microfine (particle size :1-5 micron) dan garam-garam aminofilin dan kolinteofilinat.

Penggunaan secara terus menerus pada terapi pemeliharaan ternayata efektif mengurangi frekuensi serta hebatnya serangan. Pada keadaan akut (injeksi aminofilin) dapat dikombinasi dengan abat asma lain , tetapi kombinasi dengan beta-2 mimetika hendaknya digunakan dengan hati-hati berhubung kedua jenis obat saling memperkuat efek terhadap jantung. Kombinasinya dengan efedrin (asmadex, asmasolon) praktis tidak meningkatkan efek bronchodilatasi. Sedangkan efeknya terhadap jantung dan efek sentralnya sangat diperkuat. Oleh karena ini, sediaan kombinasi demikian tidak dianjurkan terutama untuk pasien pemula.

·         Farmakokinetik : diabsorbsi dengan baik setelah diberikan secara oral, tetapi absorbsi dapat bervariasi sesuai dengan dosis. Teofilin dapat diberikan secara i.v dalam cairan i.v. obat-obat teofilin dimetabolisasi oleh enzim hati, dan 90% dari obat ini dikeluarkan melalui ginjal.

·         Farmakodinamik : Teofilin meningkatkan kadar siklik AMP, menyebabkan terjadinya bronkodilatasi.

·         Efek samping : Mual, muntah, nyeri lambung karena peningkatan sekresi asam lambung, pendarahan usus, disritmia jantung, palpitasi (berdebar), hipotensi berat, hiperrefleks, dan kejang.

Teofilin adalah suatu bronkodilator dengan potensi sedang.

·         Mekanisme : menghambat aktifitas fosfodiesterase yang dihasilkan oleh peningkatan kadar cAMP dalam otot polos saluran napas. Teofilin menghambat degranulasisel mastosit, mengurangi kebocoran mikrovaskular, dan meningkatkan bersihan mukosiliar.

·         Efek samping : teofilin berkaitan dengan kadar plasma (20 mg/1), termasuk  kegugupan, tremor ansietas, mual, anoreksia, perut tidak enak, aritmia jantung, dan kejang.

·         Indikasi : sebagai terapi penunjang untuk asma kronis yang gejalanya masih sulit dikontrol oleh kombinasi  agonis beta-2 dan obat antiinflamasi. Memperbaiki fungsi paru dan kelemahan diafragma.

·         Farmakokinetik :

·         Absorbsi teofilin lebih komplet dan cepat pada pemakaian peroral.

·         Metabolisme : oleh sitokrom  P-450 dan kecepatan metabolisme bervariasi luas diantara subjek-subjek.

4.  kortikosteroid : Hidrokortison, Prednisone, Dexametason

            Kortikosteroi berkhasiat meniadakan efek mediator, seperti peradangan dan gatal gatal. Daya antiradang ini berdasarkan blockade enzim fosfolipase A2, sehingga pembentukan mediator peradangan prostaglandin dan leukotrien dari asam arachidonat tidak terjadi. Kortikosteroid menghambat mekanisme kegiatan allergen yang melalui IgE dapat menyebabkan degranulasi mastcells, juga meningkatkan kepekaan reseptor beta 2 hingga efek beta mimetika diperkuat. Penggunaannya terutama bermanfaat pada serangan asma akibat infeksi virus,selain itu juga pada infeksi bakteri,dan melawan reaksi perdangan .zat zat ini dapat diberikan inhalasi atau per oral pada kasus gawat dan statuis asthmatikus,obat ini di berikan secara iv (perinfus)disusul pemberian oral. Penggunaan oral dalam jangka waktu lama hendaknya di hindari karena menekan funsi aank ginjal yang mengakibatkan osteoporosis maka hanya diberikan untuk satu kurunsingkat.

·         Steroid inhalasi  → untuk asma nokturnal (budesonid,beklometason,flunisolid,flutikason dan triamcinolon cetonide)

·         Steroid intravena → untuk penanganan asma akut berat ( hydrocortisone sodium succinate. Metylprednisolon sodium succinate)

·         Oral → prednisolon, prednison

·         Indikasi : pengobatan asma sedang dan asma berat.

·         Mekanisme : bekerja dengan jalan berikatan dengan reseptor cytosolic yang penting untuk regulasi gen tertentu. Kortikosteroid meningkatkan densitas reseptor beta 2 dalam otot polos saluran naps yang dapt mencegah potensial toleransi terhadap agonis beta 2.

Contoh obat

·         Dosis : 4mg, 8mg, dan 16mg

Anak –anak : 0,4-1,6 mg/kg BB

Dewasa : 4-48 mg/hari

·         Kontraindikasi : infeksi jamur ,sistemik, dan hipersensitif.

·         Indikasi : asma bronkial, gangguan endokrin, gastrointestinal, reumatik,eksema,alergi,meningitis tuberkulosa.

·         Efek samping : gangguan elektrolit dan cairan tubuh,gangguan pencernaan, keringat berlebih, kelemahan otot, hambatan pertumbuhaan pada anak, DM, glaukoma, katarak, meningkatnya tekanan darah.

·         Farmakokinetik :

Prednison oral dapat diabsorbsi dengan cepat dalam sal. Cerna dimetabolisme secara ekstensif dalam hepar menjadi metabolit aktif prednisolone .Bentuk iv mempunyai onset cepat .Bentuk inhalasi diabsorbsi minimal (absorbsi linier dengan penambahan dosis)

Kortikosteroid bekerja dengan banyak mekanisme yaitu :

ž  Relaksasi bronkospasme

ž  Mengurangi sekresi mukosa

ž  Potensiasi dengan reseptor adrenergik beta

ž  Mengantagonis aksi aksi kolinergik

ž  Stabilisasi lisosom

ž  Memiliki sifat antiinflamsi

ž  Menghambat pembentukan antibodi dan mengantagonis kerja histamin.

ž  Kortikosteroid tidak menghambat pembebasan mediator dari sel mastosit, dan tidak pula menghambat respon awal terhadap alergen , tetapi memblok  respon lambat dan hiperresponsif selanjutnya.

ž  Steroid yang aktif pada pemberian topikal dan dapat mengontrol asma tanpa menyebabkan efek sistemik atau suspersi adrenal adalah beklometason dipropionat, budesonid, triamsinolon asetat, dan flunisolid.

ž  Efek samping : yang umum dari steroid inhalasi adalah kandidiasis orofaringeal dan disfonia yang dapat dikurangi dengan penggunaan aerosol spacer dan higiene orofaringeal yang baik. Efek samping trerois per oral adalah osteoporosis, penambahan berat badan, hipertensi, diabetes, miopati, gangguan psikiatri, kulit rapuh, katarak, dan supresi adrenal.

2.3 Pendekatan Baru Terapi Asma

1.      mukolitika dan expetoransia : Asetil-krbosistein, Mesna, bromheksin,dan ambroksol,kaliummiodida dan amoniumklorida.

semua obat ini mengurangi kekentalann dahak, mukolitik dengan merombak mukoproteinnya dan ekspektoransia dengan mengencerkan dahak, sehingga pengeluarannya di permudah. Obat ini dapat meringankan perasaan sesak napas dan terutama berguna pada serangan asma hebatyang dapat mematikan bila sumbatan lender sedemikian kental tidak dapat dikeluarkan. kalimiodida sebaiknya jangan digunakan untuk jangka waktu lama berhubung efek sampingnya udema, urticaria, acna. Penangan simtomatis dengan menghirup uap air panas dapat membantu pencairan dahak yang kental sehingga mudah di keluarkan. Penderita dianjurkan untuk berbatuk sehingga mengeluarkan dahak.

2.      Antihistaminika : Ketotipen, oksatomida

Obat obat ini  memblokir reseptor histamine dengan demikian mencegah efek bronchokonstriksinya. Antihistaminika sangan efektif terhadap sejumlah gejal rhinitis allergic, urticaria, kepekaan terhadap obat-obat, pruritus, dan gigitan serangga. Namun efeknya terhadap asma terbatas dan kurang memuaskan karena antihistaminika tidak menghambat bronchokonstriksi dari mediator lain yang di lepaskan mastcells. Banyak antihistamin memiliki daya antikolinergik dan sedative, mingkin inilah mengapa obat ini masih banyak digunakan untuk terapi pemeliharaan. Ketotifen dan oksatomida berdaya menstabilkan mastcell, oksatomida bahkan bekerja sebagai antiserotonin dan antiluekortin. Antihistamin lain (cetrizin, azelastin) memiliki khasiat antiluekotrin.

Antihistaminika generasi pertama (klorpeniramin.prometazin) memiliki daya kerja antimuskarin dapat menumbus barrier darah otak sehinnga mengakibatkan mabuk dan gangguan penggerakan. Genrasi ke tiga dari senyawa ini (setrizin,feksofenadin) tidak memiliki daya kerja atropine dan praktis tidak menimbulkan mabuk karena tidak menembus barrier darah otak.

Antihistamin genrasi kedua (ketotifen,terfenadin,astemizol,loratadin,setirizin,akrivastin,dan azelastin). Salahsatu senyawa ini ketotifen digunakan untuk profililaksis untuk mengontrol asma.

·         Mekanisme kerja : bekerja memblok reseptor H1 secara kompetitif atau non kompetitif untuk mengurangi kotraksi otot polos saluran nafas, mngurangi permeabilitas vaskular, dan mengurangi reflex serabut sensoris yang membebaskan neuro peptida dari serabut sensoris.

·         Kerja Utama : mencegah degranulasi sel mastosid dan basofil serta mencegah kebebasan mediator inflamasi

·         Efek samping : mengantuk ringan dan mulut kering . Ketotifen dan Astemizol  menimbulkan efek samping kenaikan berat badan.

3.      Zat-zat antileukotrien (LT)

Pada pasien asma leoukotrien turut menimbulkan bronchokonstriksi dan sekresi mucus. Kerja antileoukotrien bisa berdasarkan penhambatan sintesa LT dengan jalan blockade enzim lipoksigenase atau berdasarkan penempatan resptor LT dengan LTC4 /D4-blocker. Leukotrien merupakan mediator yang bersifat bronkokontsriktor (memicu asma) . Obat ini bekerja dengan cara menghambat bronkokontsriktor dan leukotrien . Contoh Obat : Zafirlukast 20mg/tab.

·         Farmakodinamik : bekerja memblok reseptor sisteinil leukotrien C4,D4,dan E4. Sitein leukotrien adalah suatu bronkokontsriktor  yang kuat ,kira-kira 100-1000 kali lebih kuat dari histamin. Dengan memblok reseptor yang memperantai bronkokontsriktor,permeabilitas vaskular, dan sekresi mukus, zafirlukast secara bermakna memperbaiki gejal mengi,batuk, dan sesak nafas pada penderita asma.

·         Indikasi : untuk terapi asma kronik.

·         Efek Samping : sakit kepala,infeksi mual dan diare.

a.       lipoksigenase-bloker

            Misalnya antihistamin generasi ke 2,yang di samping memblok reseptor H1 juga menghambat pembentukan leoukotrien dan mediator radang lainnya (prostatglandin dan kinnin).contohnya setrizin dan loratadin, azelastin, dan ebastin.

b.      LT-receptroblockers

(Leoukotrien receptorantagonis LTRA) yang kini tersedia adalah muntelukast zafirlukas dan pranlukas. Obat obat anti asma dari golongan baru ini berdaya menempati reseptor LTB4 dan LT-cisteyi-myl (C4 D4 E4). Antagonis leukotrin ini mengurangi efak konstriksi bronchi dan inflamasi dari LTD4.

2.4 Terapi Non Farmakologi

·         Memberikan edukasi atau penjelasan kepada penderita/ yang merawat penderita mengenai berbagai hal tentang asma, misalnya tentang terjadinya asma, bagaimana mengenal pemicu asmanya dan mengenal tanda-tanda awal keparahan.

·         Mengenali dan mengontrol faktor-faktor pemicu serangan asma

·         Mengatur kegiatan aktifitas fisik

·         Melakukan olahraga  secara teratur, misalnya senam asma untuk latihan pernafasan.

Selain obat obatan yang dikonsumsi terdapat alat-alat bantu yang biasa digunakan untuk membantu memudahkan pernapasan pada anak. Perawatan ini umumnya diberikan 4 kali sehari dan dalam waktu 10-15 menit. Namun frekuensinya tergantung kapada dokter.

  

Alat bantu untuk asma yaitu :

ž  INHALER

Inhaler adalah alat kesehatan (medical device) yang digunakan untuk mengatar obat kedalam tubh melalui paru paru.pada umum nya inhaler merupakan sistim yang bergantung pada kekuatan dari liquid gas yang berkompresi untuk menularkan isi dari kontainer.

Aerosol terdiri dari 2 komponen yaitu :

·         Produk terkonsentrat yang terdiri dari zat aktif obat atau campuran dari zat aktif dan bahan penting lainnya seperti pelarut antioksidan,dan surfaktan.

·         Propellant (penndorong obat)

Selain itu dapat digunakan alat sebagai berikut :

1.      Masker wajah

Biasanya digunakan untuk anak dibawah usia empat tahun. Saat anak mengalami kesulitan bernapas masker wajah yang disambungkan pada spacer atau tabung semprot sebelum anak mulai menghirup obat asma.

2.      Inhaler dengan dosis terukur

Inhaler dengan ukuran segenggaman tangan digunakan untuk menyemprotkan obat kedalam mulut. Alat ini dapat digunakn pada anak usia sekolah.

3.      Nebulizer

Berfungsi untuk menyemprotkan obat dalam dosis tinggi ke paru-paru. Ini adalah alat yang paling sering digunakan untuk anak-anak dan dapat mengubah obat menjadi partikel kecil yang dihirup melalui masker wajah. Pada balita, alat ini digunakan dengan dosis yang lebih ringan.

4.      Inhaler dengan bubuk kering

Bubuk yang dihirup ini lebih umum digunakan untuk anak anak di atas usia empat tahun karena memerlukan teknik pernapasan dalam.

Cara memakai inhaler yang benar adalah sebagai berikut :

·         Cuci tangan bersih bersih

·         masukkan tabung obat kedalam plastik pemegang.

·         kocok inhaler sebelum dipakai.lepaskan bagian mulut  kedalam mulut,pegang inhaler .

·         bibir diusahakan untuk tetap mengelilingi bagian mulut dan tarik nafas,tekan tabung obat sekali.

·         tahan nafas selama beberapa detik ,keluarkan tabugng dari mulut dan keluarkan nafas perlahan2.

·         jika diperlukan  dosis kedua,tunggu 2 menit dan ulangi prosedur dengan terlebih dahulu mengocok tabung obat yang ada dalam tabung plastik pemegang  dengan penutup terpasang.

·         bersihkan bagian mulut ,jika inhaler tidak dipakai belakangan ini atau pertama kali dipakai uji “uji semprot dulu sebelum melakuakan pemberian dosis terukur.

·         jika inhalat glukokortikoid akan digunakan bersama2 dengan bronkodilator tunggu selama 5 menit sebelum memakai inhaler yang mengandung steroid agar tersedia cukup waktu untuk bronkodilator dapat bekerja.

·         Jangan lupa mencuci mulut atau berkumur setelah menggunakan alat ini.