stoke iskemik

PENDAHULUAN

Stroke iskemik merupakan tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir,2003). Stroke iskemik disebabkan karena tehambat atau terhentinya suplai darah ke otak. Otak memiliki berat sekitar 1400 gram, tetapi menuntut suplai darah yang relative besar yaitu sekitar 20% dari seluruh curah jantung. Kegagalan dalam memasok darah dalam jumlah yang mencukupi akan menyebabkan gangguan fungsi bagian otak atau yang terserang atau nekrosis dan kejadian inilah yang lazim disebut stroke (J. Iskandar).

Berdasarkan  perjalanan klinisnya stroke iskemik dibedakan menjadi (J. Iskandar):

·         TIA (Transient Ischemic Attact) atau serangan stroke sementara, gejala deficit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam

·         RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu

·         Stroke progresif yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat

·         Stroke komplet yaitu stroke dengan deficit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi

Etiologi dan Epidemiologi

Sejumlah 88% dari semua stroke adalah stroke iskemia yang disebabkan oleh pembentukan  thrombus atau emboli yang menghambat arteri serebral. Aterosklerosis serebral adalah faktor penyebab dalam kebanyakan masalah stroke iskemik. Emboli dapat muncul dari arteri intra dan ekstra karnial. Dua puluh persen stroke emboli muncul dari jantung. Terjadinya plak aterosklerosis dipengaruhi oleh banyak faktor seperti hipertensi, diabetes, merokok, dislipidemia, kolesterol tinggi, obesitas atau aktifitas fisik kurang, inflamasi, infeksi, stress, alkohol, dan genetik.

Stroke merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat dan meskipun rata-rata kejadian stroke menurun, tetapi jumlah penderita stroke tetap meningkat yang diakibatkan oleh meningkatnya jumlah populasi tua/meningkatnya harapan hidup. Terdapat beberapa variasi terhadap insidensi dan outcome stroke di berbagai negara (Ali dkk, 2009; Morris dkk, 2000.  Sampai dengan tahun 2005 dijumpai prevalensi stroke pada laki-laki 2,7% dan 2,5% pada perempuan dengan usia ≥18 tahun. Diantara orang kulit hitam, prevalensi stroke adalah 3,7% dan 2,2% pada orang kulit putih serta 2,6 % pada orang Asia. (Ali dkk, 2009; carnethon dkk, 2009). Diantara Warga Amerika Indian yang berusia 65-74 tahun, insiden rata-rata/1000 populasi dengan kejadian stroke yang baru dan berulang pertahunnya adalah 6,1% pada laki-laki dan 6,6% pada perempuan. Rata-rata mortalitas stroke mengalami perubahan dari tahun 1980 hingga 2005. Penurunan mortalitas stroke pada laki-laki lebih besar daripada perempuan dengan rasio laki-laki dibandingkan dengan perempuan menurun dari 1,11 menjadi 1,03. Juga dijumpai penurunan mortalitas stroke pada usia ≥ 65 tahun pada laki-laki dibandingkan perempuan (National Center for Health Statistics, 2008).

Patologi dan Pathogenesis Stroke Iskemik

Menurut Dearden,aliran darah otak dalam keadaan normal adalah 60ml/ 100 gr jaringan otak permenit. Peristiwa iskemi terjadi apabila aliran darah keotak menjadi dibawah 20 ml/ 100 gr/ menit, dimana energy adenosine trifosfatatau ATP yang dihasilkan akan berkurang karena terjadinya perubahan dari metabolism aerob ke metabolism anaerob serta gangguan homeostatis ion-ion, sehingga terjadi gangguan aktivitas listrik dan reaktivitas neuron secara progresif.

Menururt Sjahrir (2003) Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron secara bertahap:

Tahap 1:

a. Penurunan aliran darah

b. Pengurangan 02

c. Kegagalan energi

d. Termina; depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion

Tahap 2 :

a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion

b. Spreading depression

Tahap 3 : Inflamasi

Tahap 4 : Apoptosis

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik stroke iskemik sangat tergantung kepada daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang menderita iskemia tersebut. Karena itu pengetahuan dasar dari anatomi dan fisiologi aliran darah otak sangat penting untuk mengenal gejala-gejala klinik pada stroke. Berdasarkan vaskularisasi otak, maka gejala klinik stroke dapat dibagi atas 2 golongan besar yaitu:

            1. Stroke pada sistem karotis atau stroke hemisferik

            2. stroke pada sistem vertebro-basilar atau stroke fossa posterior

            Salah satu ciri stroke adalah timbulnya gejala sangat mendadak dan jarang didahului oleh gejala pendahuluan (warning signs) seperti sakit kepala, mual, muntah dan sebagainya. Gejala pendahuluan yang jelas berhubungan dengan stroke adalah serangan iskemi sepintas/ Transient Ischemic Attack (T.I.A) dan ini diketahui melalui anamnesis yang baik pada stroke akut. Selain gejala-gejala yang timbul mendadak dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam dari mulai serangan sampai mencapai maksimal. Tidak pernah terjadi dalam beberapa hari atau apalagi dalam 1-2 minggu. Kalau terjadi demikian, bukan disebabkan stroke tetapi oleh sindroma stroke (stroke-syndromes) karena tumor, primer maupun metastatik, trauma, peradangan dan lain-lain.

            Seperti kita ketahui, daerah otak yang mendapat darah dari a. karotis interna terutama lobus frontalis, parietalis, basal ganglia dan temporalis. Gejala-gejalanya timbul sangat mendadak berupa hemiparesis, hemihiperestesi, bicara pelo dan lain-lain.

Pada pemeriksaan umum :

1.      Kesadaran

Penderita dengan stroke hemisferik jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkan karena struktur-struktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaitu Formatio Reticularis digaris tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior karena itu kesadaran biasanya kompos mentis, kecuali pada stroke yang luas.

2.      Tekanan darah

biasanya tinggi, hipertensi merupakan faktor risiko timbulnya stroke pada lebih kurang 70% penderita.

3.      Pemeriksaan neurovaskuler

langkah pemeriksaan yang khusus ditujukan pada keadaan pembuluh darah ekstrankranial yung mempunyai hubungan dengan aliran darah otak yaitu: pemeriksaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan, palpasi nadi karotis pada leher kiri dan kanan, a.temporalis kiri dan kanan dan auskultasi nadi pada bifurcatio karotis komunis dan karotis interna di leher, dilakukan juga auskultasi nadi karotis intema pada orbita, dalam rangka mencari kemungkinan kelainan pembuluh ekstrakranial.

            4. Pemeriksaan neurologi

a)    pemeriksaan saraf otak: pada stroke hemisferik saraf otak yang sering terkena adalah:

·           Gangguan fasialis dan  hipoglosus: tampak paresis n.fasialis tipe sentral (mulut mencong) dan paresis n.hipoglosus tipe sentral (bicara pelo) disertai deviasi lidah bila dikeluarkan dari mulut.

·           Gangguan konjugat pergerakan bola mata antara lain deviatio konyugae, gaze paresis kekiri atau kekanan dan hemianopia. Kadang-kadang ditemukan sindroma Homer pada penyakit pembuluh karotis.

·           Gangguan lapangan pandang: tergantung kepada letak lesi dalam jaras perjalanan visual, hemianopia kongruen atau tidak. Terdapatnya hemianopia merupakan salah satu faktor prognostik yang kurang baik pada penderita Stroke.

b)   Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota badan (hemiparesis). Dapat dipakai sebagai patokan bahwa jika ada perbedaan kelumpuhan yang nyata antara lengan dan. tungkai hampir dipastikan bahwa kelainan aliran darah otak berasal dari hemisfer (kortikal) sedangkan jika kelumpuhan sama berat gangguan aliran darah dapat terjadi di subkortikal atau pada daerah vertebro-basilar.

c)    Pemeriksaan sensorik

dapat terjadi hemisensorik tubuh karena bangunan anatomik yang terpisah, gangguan motorik berat dapat disertai gangguan sensorik ringan atau gangguan sensorik berat disertai dengan gangguan’ motorik ringan.

d)   Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis

pada fase akut refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahulu dengan refleks patologis.

e)    Kelainan fungsi luhur

manifestasi gangguan lungsi luhur pada stroke hemisferik berupa disfungsi parietal baik sel-sel dominan maupun nondominan. Kelainan yang paling sering tampak adalah disfasi campuran (mixed-dysphasia) dimana   penderita tak mampu berbicara/ mengeluarkan kata-kata dengan baik dan   tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya. Selain itu dapat    juga terjadi agnosia, apraxia.dan sebagainya.