KASUS

Seorang laki2 65 tahun dengan berat badan 70 kg  mengeluh nyeri dada dan mual sewaktu beristirahat.  Sebelumnya merasahan hal yang sama sewaktu pesta pernikahan anak lelakinya.

• Riwayat penyakit: pernah stroke tahun 1999.  Dislipidemia terdiagnosa tahun 2000, hipertensi.
• Riwayat social: pensiunan dan tinggal bersama istri.  Ia merokok (20 batang sehari).
• Sejarah pengobatan: 

R/ Asasantin retard    
R/Gembifrozil 2x1    
 R/Felodipine        
R/Bendroflumethiazide

• Hasil pemeriksaan: tekanan darah 179/95 mmHg, pulsa 60/menit
• Biokimia: Na 143 mmol/L, K 4.1 mmol/L, total kolesterol 9.2 mmol/L, LDL 8.25 mmol/L, HDL 2 mmol/L, trigliserida 1.09 mmol/L, Troponin 0.005 mcg/L dan glukosa darah <7 (normal): EKG normal,
• Diagnosa: Angina tak stabil
• Rencana: opname, tukat gembofrozil dengan simvastatin, berikan isosorbit mononitrat, clopidogrel, atenolol.

Pertanyaan:

1.      Apa bedanya angina stabil dan tak stabil?  Yang mana menurut anda yang berbahaya? Apa resikonya keduanya, apa pula factor yang memperbesar resiko penyakit ini?

2.      Jelaskanlah logika pengobatan diatas sesuai dengan keluhan pasien, hasil pemeriksaan labor dan mekanisme kerja obat2nya!

3.      Identifikasilag DRP pada kasus ini bila ada !

4.      Apa sasaran pengobatan pasien ini?

5.      Apa saja interfensi anda agar fungsi pelayanan farmasi anda terpenuhi sesuai dengan rencana pengobatan pasien ini? Jelaskanlah dengan alasan yang sesuai!

JAWABAN :

1. Beda angina stabil dan tidak stabil

No	Keterangan	Angina Stabil	Angina Tidak Stabil
1	Penyebab	obstruksi ateromatus pada pembuluh darah koroner besar	peningkatan tonus arteri koronaria epikardial atau terjadi gumpalan trombosit disekeliling palk ateroskerotik.
2	Muncul nyeri	saat beraktifitas/ stres	lebih sering baik saat beraktifitas dan dapat juga saat istirahat
3	Status	Angina awal	Berkembang dari angina stabil
4	kisaran	Lebih banyak kasus	Lebih  jarang
5	kelanjutan	Iskemik	Pencetus Infark miokard
6	Terapi Pilihan 1 Step 2	Beta bloker (or + Nitrat) Add CCB	Beta bloker ( usually + Nitrat) Add CCB
7	Pemberian antipletelet	Kurang dibutuhkan	Perlu ditambahkan guna mencegah infark miokard

Yang lebih berbahaya : Angina tidak stabil karena dapat mencetus infark miokard

Resiko angina adalah infark miokard (kematian sel jantung) sebagai akibat kurangnya suplay oksigen pada pembuluh koroner jantung

Faktor Resiko :

a. Faktor risiko yang tidak dapat diubah :

    Umur, jenis kelamin dan riwayat penyakit dalam keluarga.

b. Faktor risiko yang dapat diubah :

    Merokok, hiperlipidemi, hipertensi, obesitas, DM, stress, alcohol, diet yang rendah

2. Logika pengobatan yang direncanakan adalah sudah tepat jika dilihat dari keluhan, hasil labor dan mekanisme kerja obat.

Hasil pemeriksaan labor

Na 143 mmol/L                       : Normal (135-145 mmol/L)

K 4.1 mmol/L                          : Normal (3,5-5 mmol/ L)

Tot kolesterol 9.2 mmol/L       : tinggi (< 4 mmol/L)

LDL 8.25 mmol/L                   : tinggi (2,6 – 3,3 mmol/L)

HDL 2 mmol/L                       : normal (0,78-2,2 mmol/L)

trigliserida 1.09 mmol/L          : normal ( < 1,69 mmol/L)

Troponin 0.005 mcg/L            :

glukosa darah <7 (normal)      : Normal (4-10 mmol/L)

EKG                                        : normal,

Alasan :

a.       Simvastatin

Penggunaan statin yang bekerja sebagai inhibitor HMG KoA reduktase yaitu dengan cara memblok sintesa kolesterol dalam hati. Tingginya kadar kolesterol sangat tepat menggunaka simvastati (golongan statin) sebagai terapi. Hal ini dikarenakan statin terbukti efektif menurunkan kolesterol dan LDL, serta terbukti menurunkan kejadian penyakit koroner dan mortalitas total. Selain itu, statin merupakan obat baru dengan sedikit efek samping dan obat pilihan pertama.

Penggantian gemfibrozil dengan simvastatin dapat diterima. Karena riwayat penggunaan gemfibrozil terdahulu tidak efektif dalam penurunan LDL. Selain itu gemfibrozil bekerja lebih utama pada penurunan kadar trigliserida (lini pertama), padahal trigliserida pasien telah normal.

b.      Isosorbit mononitrat

Isosorbit mononitrat merupakan obat golongan nitrat kerja panjang. Mekanisme kerjanya yaitu dilatasi vena perifer dan pembuluh darah koroner dengan pembentukan NO dan meningkatkan cGMP intraselular. Akibatnya terjadi penumpukan darah dalam pembuluh berkapasitas (capacitance vessel) yang menurunkan aliran balik vena dan menurunkan volume ventrikel. Penurunan distensi dinding jantung menurunkan kebutuhan oksigen dan nyeri cepat hilang.

Nitrat merupakan lini pertama untuk pengobatan angina serangan akut.

Isosorbit mononitrat merupakan metabolit aktif ISDN dan mencegah variasi absorbsi dan first pass metabolism bila dibandingkan dinitrat.

c.       Clopidogrel

Clopidogrel digunakan dalam kasus ini sebagai antiplatelet. Dimana pada kasus angina tidak stabil didukung oleh terbentuknya gumpalan trombosit disekeliling palk ateroskerotik sehingga memicu terjadinya infark miokard. Oleh karena itu, perlu dilakukan terapi tambahan guna mencegah infark miokard dengan menggunakan klopidogrel. Pemakaian klopidogrel juga dikarenakan pasien pernah mengalami stroke.

d.      Atenolol

Atenolol merupakan obat golongan beta bloker dengan mekanisme kerja  menurunkan kebutuhan  oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri  dan peregangan  pada dinding ventrikel kiri. Digunakan sebagai pilihan utama untuk profilaksis angina.

Terapi kombinasi nitrat (Isosorbit mononitrat) dengan beta bloker (Atenolol) memberikan manfaat karena :

• Memberikan efek sinergis dan mencegah refluk TC
• Nitrat dapat mengurangi efek Beta Bloker pada coronari vaskuler

Pemilihan obat pada masing-masing jenis angina :

a.       Serangan akut : Nitrogliserin sub lingual

b.      Angina varian

-          CCB ( or + Nitrat)

-          Step 2 dengan perhatian (+ beta bloker)

c.       Angina stabil

-          Beta bloker (or + Nitrat)

-          Step 2 add CCB

d.      Angina tidak stabil

-          Beta bloker (usually + Nitrat)

-          Step 2 add CCB

-          Terapi adjuvant dengan antipletelet

Berdasarkan kasus diatas dan pemilihan obat yang direkomendasikan, Saya rasa telah tepat.

3. DRP pada kasus di atas : tidak ada, kombinasi obat tersebut biasa digunakan dan telah sesuai dengan protap pemilihan obat pada angina tidak stabil

4. Sasaran pengobatan pasien adalah

Meningkatkan suplai oksigen dengan meningkatkan aliran darah koroner dan menurunkan suplai oksigen ke jantung dengan menurunkan kerja jantung sehingga menghindari pasien dari rasa sesak dan nyeri pada dada hingga pundak dan lengan. Tentunya sasaran utama terapi yaitu meningkatkan kualitas hidup pasien dan menghindari komplikasi pada kardiovasuler (Infark miokard) tanpa membebani pasien dengan biaya lebih (Farmakoekonomi)

5. Interfensi yang dilakukan (Pasien diopname)

a)      Menyediakan obat (drug supply management) yang tepat dan mengatur regimen dosis dan dosis yang tepat

b)      Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan pasien dalam meminum obat sesuai dengan regimen dosis yang diatur.

c)      Melakukan pemantauan makanan pasien yang tentunya berkoordinasi dengan ahli gizi. Hal ini guna menjaga kadar kolesterol pasien tidak diatas normal.

d)     Memperhatikan dan analisa hasil labor setiap pemeriksaan dan melakukan penyusaian terapi sesuai dengan hasil labor. Hal ini guna menjaga terapi yang diberikan tepat dan rasional.

e)      Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang terapi dan betapa pentingnya terapi yang dijalani.

f)       Melakukan penjelasan penggunaan obat yang jelas, seperti pemakaian sub lingual dan lain sebagainya bila ada penggunaan khusus.

g)      Melakukan pencekan tekanan darah pasien secara berkala karena adanya riwayat hipertensi.