batu saluran kemih

BATU SALURAN KEMIH

Batu saluran kemih  (BSK) merupakan kelompok penyakit utama terbanyak pada bidang urologi. Munculan klinis BSK sangat bervariasi, mulai dari yang tanpa gejala sampai dengan kasus yang dating dengan gagal ginjal akut ataupun gagal ginjal terminal. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar anamnesa, pemeriksaan fisik sederhana, pemeriksaan laboratorium, dan pencitraan saluran kemih.

1.      DIAGNOSIS

            Anamnesa

Nyeri pinggang ( dirasakan pada sudut kosto-vertebra ), kolik, demam, kencing berdarah, perubahan pola miksi, riwayat keluar batu saat kencing, riwayat batu saluran kemih pada keluarga,

            pemeriksaan fisik

demam ( kalau sudah ada infeksi ), nyeri tekan /ketok pada sudut costo-vertebra, Mungkin dapat ditemukan pembesaran ginjal.

            Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin adalah :

Urinalisa ( eritrosit, lekosit, bakteri ), serta kultur dan sensitivity test

Faal ginjal : ureum dan creatinin serum

Kimia darah : calcium dan asam urat

            Imaging

Imaging rutin terdiri atas ; foto polos abdomen, ultrasonografi, dan intra venous pyelography (IVP)

IVP tidak disarankan pada kasus

·         Alergi dengan media contrast

·         Level creatinin > 2 mg% atau > 200 mmol/L

·         Sedang dalam pengobatan dengan metformin

·         Myelomatosis

Pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan

·         Spiral / helical unenhanced tomography (CT)

·         Scintigraphy

·         RPG / APG

            Pemeriksaan analisa batu

Batu saluran kemih baik yang keluar spontan, atau didapat setelah intervensi harus diperiksa komposisinya.

Kalau sample tidak didapat maka perkiraan komposisi batu disimpulkan atas dasar :

·         Qualitative cystine test ( sodium nitropruside test, brand test, dll )

·         Bacteriuria/urine culture ( minta kultur untuk mikroorganisme yang memproduksi urease

·         Gambaran kristal pada urinalisa

·         Kadar asam urat serum

·         Gambaran radiologis batu

2.      TERAPI

2.1. PAIN MANAGEMENT

Nyeri / kolik dapat diatasi dengan obat : indomethazine, methamizol, sodium diclovenac, ketoprofen, hydromorphone HCl + atrophine sulfat, tramadol, dll.

Treatment dimulai dengan NSAID. Penggunaan diclofenac dapat memperburuk fungsi ginjal pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Apabila nyeri tidak berkurang dengan terapi medikamentosa, dapat dilakukan tindakan drainage dengan stenting atau percutaneous nephrostomy (PN) atau langsung dilakukan tindakan “stone removal”

2.2. STONE REMOVAL

Persiapan (Pre-operative Management)

·         Kultur urine

·         Pemeriksaan faal hemostatik

·         Penderita dengan gangguan pembekuan darah adalah kontraindikasi untuk tindakan : ESWL, PNL, URS, dan OPERASI TERBUKA.

Penderita hamil adalah kontraindikasi untuk tindakan : ESWL, PNL, URS. Untuk wanita hamil disarankan terapi drenase perkutan atau DJ stenting.

Indikasi stone removal

·         Batu dengan diameter > 6 mm, sangat disarankan kalau;

o   Nyeri persistent

o   Obstruksi persistent, ada resiko perburukan fungsi ginjal

o   Disertai ISK

o   Ada resiko pyonephrosis atau urosepsis

o   Single kidney

o   Obstuksi bilateral

2.2.1. BATU URETER

Untuk situasi serta kemungkinan jenis batu yang berbeda teknik / cara stone removal dapat dilihat pada table 1,2,3.

Tabel 1: prinsip stone removal pada batu ureter proksimal

Batu radio-opak	ESWL in situ push-up + ESWL push-up + PNL URS + contact disintegrasi ureterolitotomi
Batu infeksi Batu disertai infeksi	Antibiotics + ESWL in situ Antibiotics |+ push-up & ESWL Antibiotics + push-up & PNL ureterolitotomi
Batu asam urat	Stent + chemolyses oral Stenting + ESWL in situ + oral chemolysis Push-up + PNL URS + contact disintegration ureterolitotomi
Batu cystine	Push-up + PNL URS + contact disintegration ureterolitotomi

Tabel 2 : prinsip stone removal pada batu ureter 1/3 tengah

Batu radio-opak	1. Ureterolitotomi 2. URS 3. push-up + PNL 4. Push-up + stenting + ESWL
Batu infeksi Batu disertai infeksi	1. antibiotics + Ureterolitotomi 2. antibiotics + URS 3. Antibiotics + push-up + PNL 4. antibiotics  + Push-up + stenting + ESWL
Batu asam urat	1. Ureterolitotomi 2. URS 3. Push-up + PNL 4. Push-up + stenting + ESWL 5. Stenting + oral chemolysis
Batu cystine	1. Ureterolitotomi 2. URS 3. push-up + PNL

Tabel 3: prinsip stone removal pada batu ureter distal

Batu radio-opak	URS ureterolitotomi
Batu infeksi Batu disertai infeksi	Antibiotics + URS Antibiotics |+ Ureterolitomi
Batu asam urat	URS ureterolitotomi Stenting + oral chemolysis
Batu cystine	URS Ureterolitotomi

Tindakan ulangan sering diperlukan kalau menggunakan ESWL. TIngkat kegagalan terapi makin tinggi kalau batu impacted.

            BATU GINJAL

Tingkat keberhasilan terapi dengan menggunakan ESWL sangat tergantung pada ukuran ukuran batu ( stone burden ). Makin besar ukuran makin tinggi resiko pengulangan terapi. Masih diperdebatkan Efektifitas terapi pada batu ginjal > 20 mm dengan menggunakan ESWL versus PNL. Overview terapi dapat dilihat pada table 10.

Tabel 4. Prinsip stone removal pada batu ginjal < 20 mm dan > 20 mm

BATU GINJAL ukuran < 20 mm
Batu radio-opak	PIELOLITOTOMI PNL ESWL
Batu infeksi Batu disertai infeksi	Antibiotik + PIELOLITOTOMI Antibiotika + PNL Antibiotika + Stenting + ESWL
Batu Asam Urat	PIELOLITOTOMI PNL Stenting + ESWL + Oral Chemolysis ESWL
Batu Cystine	PIELOLITOTOMI PNL
BATU GINJAL ukuran > 20 mm
Batu radio-opak	PIELOLITOTOMI PNL Stenting + ESWL
Batu infeksi Batu disertai infeksi	Antibiotik + PIELOLITOTOMI Antibiotika + PNL 3.  Antibiotika + Stenting + ESWL
Batu Asam Urat	PIELOLITOTOMI PNL
Batu Cystine	PIELOLITOTOMI PNL

Batu sisa “Clinically Insignificant fragments” atau CIRF sering ditemukan setelah terapi dengan ESWL Batu kaliks inferior yang disertai dengan tidak berfungsinya parenchyma pada bagian tersebut sebaiknya di treatment dengan lower-pole reseksi.

2.2.3. BATU STAGHORN ( PARSIAL / KOMPLIT )

Yang dimaksud dengan batu staghorn adalah batu yang mengisi pielum dan minimal mengisi 1 sistim kaliks. Staghorn parsial adalah batu yang hanya mengisi sebagian kaliks, sedangkan staghorn komplit adalah batu yang mengisi seluruh sistim kaliks.

Tabel 5: Prinsip Stone removal pada batu Staghorn

Batu radio-opak	Operasi Terbuka PNL PNL + ESWL
Batu infeksi Batu disertai infeksi	Antibiotik + operasi terbuka Antibiotika + PNL Antibiotika + PNL + ESWL ESWL
Batu Asam Urat	Operasi Terbuka PNL PNL + Stenting + ESWL + Oral Chemolysis 4.  Stenting + ESWL + Oral Chemolysis
Batu Cystine	PIELOLITOTOMI PNL

5. Penyulit

6.1. operasi terbuka : -

6.2. Uretero-renoskopi ( URS )

            laserasi-perforasi ureter 9-11% , striktura ureter 1%

6.3. Percutaneous Nephrolitotrypsi

      Perforasi organ sekitar, perdarahan

6.4. ESWL : -