kanker tiroid

A.    DEFINISI

Kanker tiroid adalah sutu keganasan pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduler.Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar.Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.

Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

B. ETIOLOGI

Etiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah factor genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.
Radiasi merupakan salah satu factor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.

C. KOMPLIKASI

• Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.
• Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan.
• Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah yang kuat dan ke hati- hatian pada saat operasi harus diutamakan.
• Sepsis yang meluas ke mdiastinum. Seharusnya ini tidak doleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.
• Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah.
• Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan

D. MANIFESTASI KLINIK

Karsinoma papilaris Jenis yang paling banyak ditemukan, Neoplasma tumbuh lambat dan menyebar melalui saluran getah bening ke kelenjar getah bening regional.

Karsinoma folikuler Tumor sangat mirip tiroid normal, meskipun pada suatu saat dapat berkembang secara progresif, cepat menyebar ketempat-tempat yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secara histologis menyerupai folikel tiroid, tetapi juga mampu menangkap yodium radioaktif. Cara metastasis melalui aliran darah ketempat jauh letaknya seperti paru-paru dan tulang.
Karsinoma meduler

Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau sel parafolikuler. Seperti sel prekursornya, maka tumor ini sanggup mensekresi kalsitonin. Meskipun tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor cenderung mengalami metastasis ke kelenjar getah bening local pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan menyebar melalui aliran darah ke paru-paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh lainnya dan ada kecenderungan bermetastasis pada stadium dini. Perkembangan dan perjalanan klinisnya dapat diikuti dengan mengukur kadar kalsitonin serum.

Karsinoma anaplastik. Jenis tumor ini sangat ganas dan penyebarannya sangat cepat serta berdiferensiasi buruk. Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi lokal pada stadium dini ke struktur-struktur disekitar tiroid, serta metastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah. 

Faktor Resiko

Faktor risiko kanker tiroid adalah nodul tiroid pada anak yang berusia di bawah 14 tahun (50% ganas) dan pemaparan iradiasi di kepala atau leher pada masa bayi atau anak.

E. PATOFISIOLOGI

Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh.Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trachea, laring, faring, esophagus, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain pada leher dan kulit.

Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati. Kanker ini berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium pembesaran kelenjar getah bening. Lokasi kelenjar getah bening yang bisa membesar dan bisa teraba pada perabaan yakni di ketiak, lipat paha. Ada juga kelenjar getah bening yang terdapat di dalam tubuh yang mana tidak dapat diraba yakni didalam rongga perut. Penyebab dari pembesaran kelenjar getah bening adalah infeksi non spesifik, infeksi spesifik (TBC), keganasan (lymphoma).
Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium

•Pemeriksaan kadar ft4 dan tshs untuk menilai fungsi tiroid.
• untuk pasien yang dicurgai karsinoma medulare harus diperiksa kadar kalsitonin dan vma.

• Radiology

• foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.
• dilakukan pemeriksaan foto thorax pa untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea.

• esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus.

• pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. Ct scan atau mri untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi.

G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.

• RADIOLOGIS

a.       Foto X-Ray

Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor. Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat kalsifikasi halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma meduler kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada esophagus.

b. Ultrasound

Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang lebih sederhna dan murah.

c.       Computerized Tomografi

CT-Scan dipergunakan untuk melihat prluasan tumor, namun tidak dapat membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.

d. Scintisgrafi

Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule. Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga sebagai penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.

• BIOPSI ASPIRASI

Pada decade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.

a. Ultrasonografi

Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan pembesaran kgb. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan fnab.
b. Scanning tiroid

Dengan sifat jaringan tiroid dapat mang-up take i 131 maka pemeriksaan scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar tiroid. Kegunaan pemeriksaan ini, yaitu:

• memperlihatkan nodul soliter pada tiroid.

• memperlihatkan multiple nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter.

• memperlihatkan retrosternal struma

• mencari occul neoplasma pada tiroid.

• mengindentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid.

• mengindentifikasi ektopik tiroid.

• mencari daerah metastase setelah total tiroidektmi.

• needle biopsy; dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau fnab (biopsy jarum halus).

• Pemeriksaan potong beku dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitive.

• Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe; pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar.

H. PENATALAKSANAAN

• Penatalaksanaan medis dengan cara

1.      Pembedahan, yaitu pengangkatan kelenjar tiroid, baik sebagian (tiroidectomi partial), maupun keseluruhan (tiroidectomi total). Pembedahan merupakan treatment utama, jika memungkinkan untuk dilakukan (operable).

2.      Radioactive iodine ablation (RAI dengan I¹³¹), biasanya dilakukan pasca operasi sebagai terapi adjuvant dan deteksi dini terhadap recurrent, jika masih terdapat sisa jaringan normal tiroid. Efektivitasnya tergantung pada stadium dan tipe kanker.

3.      External beam radiation therapy (EBRT), biasanya diberikan pada pasien dengan stadium lanjut atau tipe kanker yang dengan progresivitas tinggi yang tidak mendapatkan terapi ablasi RAI.

4.      Terapi substitusi/supresi dengan pemberian hormon tiroksin (levothyroxine) pasca bedah karena setelah pembedahan pasien akan mengalami hipotiroid.

5.      Beta-blockers, diberikan jika terdapat gejala thyrotoxicosis pada pemberian terapi supresi.


Peran perawat adalah dalam penatalaksanaan Pre-Operatif, Intra Operatif dan Post Operasi. Penatalaksanaan Pre Operasi yang perlu dipersiapkan adalah sebagai berikut:

• Inform Concern (Surat persetujuan operasi) yang telah ditandatangani  oleh     penderita atau penanggung jawab penderita
• Keadaan umum meliputi semua system tubuh terutama system respiratori dan cardiovasculer
• Hasil pemeriksaan / data penunjang serta hasil biopsy jaringan jika ada
• Persiapan mental dengan suport mental dan pendidikan kesehatan tentang jalannya operasi oleh perawat dan support mental oleh rohaniawan
• Konsul Anestesi untuk kesiapan pembiusan
• Sampaikan hal-hal yang mungkin terjadi nanti setelah dilakukan tindakan pembedahan terutama jika dilakukan tiroidectomi total berhubungan dengan minum suplemen hormone tiroid seumur hidup.