kemoterapi

Kemoterapi

Kemoterapi sitostatika adalah proses pengobatan dengan menggunakan obat-obatan kimia yang bertujuan untuk membunuh atau memperlambat pertumbuhan sel kanker. Obat yang digunakan dalam kemotarapi dapat tunggal atau kombinasi(Urgoseno, 2006).

Manfaat Kemoterapi

Adapun manfaat kemoterapi antara lain sebagai berikut (Norwati, 2009):

1.      Pengobatan

Beberapa jenis kanker dapat diobati secara tuntas dengan satu jenis atau beberapa jenis kemoterapi.

2.      Kontrol

Kemoterapi bertujuan untuk menghambat perkembangan kanker agar tidak bertambah besar atau menyebar ke jaringan lain.

3.      Mengurangi Gejala

Bila kemoterapi tidak dapat menghilangkan kanker, maka kemoterapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi gejala yang timbul pada penderita, seperti meringankan rasa sakit dan memberikan perasaan lebih baik serta memperkecil ukuran kanker pada daerah yang diserang.

Pilihan Obat Antikanker

Golongan	Sub Golongan	Obat
I.          Alkilator	Mustar Nitrogen	Siklofosfamid Melfalan Mustar Urasil Mekloretamin
	Derivat Etinelamin	Trietinelamin (TEM) Trietilentriofosformelamid (tio-TEPA)
	Alkil Sulfonat	Busulfan
	Nitrosourea	Kamustin (BCNU) Lomustin (CCNU) Semujstin (metal CCNU)
II.        Anti metabolit	Analog Pirimidin	5-Flourourasil Sitarabin 6-Azauridin Floksuridin (FUDR)
	Analog Purin	6-Merkaptopurin 6-Tioguanid (T6)
	Antagonis Folat	Metotreksat
III.     Produk Alamiah	Alkaloid Vinka	Vinblastin (VLB) Vinkristin (VCR)
	Antibiotik	Daktinomisin Mitomisin Antrasiklin:Doksorubisin                    Daunorubisim Mitramisin Bleomisin
	Enzim	L-asparaginase
IV.     Hormon	Adrenokortikosteroid	Prednison
	Progestin	Hidroksiprogesteron kaproat Hidroksiprogesteron asetat Magestreol asetat
	Esterogen	Dietil stilbestrol Etinil Estradiol
	Androgen	Testosteron propionat Fluoksimesteron
V.       Isotop Radioaktif	Fosfor	Natrium fosfat (P32)
	Iodium	Natrium Iodida (I131)
VI.     Lain-lain	Substitusi urea	Hidroksi urea
	Derivat metilhidrazin	Prokarbazin

Mekanisme Kerja Sitostatika

Perbedaan kecepatan pertumbuhan (growth) dan pembelahan (division) antara sel kanker dan sel normal yang disebut siklus sel (cell cycle) merupakan titik tolak dari cara kerja sitostatika. Hampir semua sitostatika mempengaruhi proses yang berhubungan dengan sel aktif seperti mitosis dan duplikasi DNA. Sel yang sedang dalam keadaan membelah pada umumnya lebih sensitif daripada sel dalam keadaan istirahat.

Berdasar siklus sel kemoterapi ada yang bekerja pada semua siklus ( Cell Cycle non Spesific) artinya bisa pada sel yang dalam siklus pertumbuhan sel bahkan dalam keadaan istirahat. Ada juga kemoterapi yang hanya bisa bekerja pada siklus pertumbuhan tertentu (Cell Cycle phase spesific).

Obat yang dapat menghambat replikasi sel pada fase tertentu pada siklus sel disebut cell cycle specific. Sedangkan obat yang dapat menghambat pembelahan sel pada semua fase termasuk fase G0 (dalam keadaan istirahat atau tidak membelah) disebut cell cycle nonspecific. Obat-obat yang tergolong cell cycle specific antara lain Metotrexate dan 5-FU, obat-obat ini merupakan anti metabolit yang bekerja dengan cara menghambat sintesa DNA pada fase S (fase sintesa DNA).Obat ini efektif terhadap kanker yag berpoliferase tinggi misalnya kanker sel darah. Obat antikanker yang tergolong cell cycle nonspecific antara lain Cisplatin (obat ini memiliki mekanisme cross-linking terhadap DNA sehingga mencegah replikasi, bekerja pada fase G1 (fase mitosis) dan G2 (fase pramitosis)), Doxorubicin (fase S1, G2, M (fase mitosis)), Bleomycin (fase G2, M), Vincristine (fase S, M).

Dapat dimengerti bahwa zat dengan aksi multipel bisa mencegah timbulnya klonus tumor yang resisten, karena obat-obat ini cara kerjanya tidak sama. Apabila  resiten terhadap agen tertentu kemungkinan sensitif terhadap agen lain yang diberikan, dikarenakan sasaran kerja pada siklus sel berbeda.

Mekanisme Kerja Beberapa Obat Anti Kanker

Kerja Antikanker Pada Proses Dalam Sel

            Kerja antikanker berdasarkan atas gangguan pada salah satu proses sel yg esensial. Karena tidak ada perbedaan kualitatif antara sel kanker dengan sel normal maka semua antikanker bersifat mengganggu sel normal, bersifat sitotoksik dan bukan kankerosid atau kankerotoksik yg selektif.

Alkilator.

•         Berbagai alkilator menunjukkan persamaan cara kerja yaitu melalui pembentukan ion karbonium atau kompleks lain yg sangat reaktif. lkatan kovalen (alkilasi) akan terjadi dengan berbagai nukleofilik penting dalam tubuh, misal fosfat, amino, sulfhidril, hidroksil, karboksil atau gugus imidazol. Efek sitostatik maupun efek sampingnya berhubungan langsung dg terjadinya alkilasi DNA ini.

•         Alkilator yang bifungsional misal mustar nitrogen dapat berikatan kovalen dengan 2 gugus asam nukleat pada rantai yang berbeda membentuk cross-linking sehinggaterjadi kerusakan pada fungsi DNA. Hal ini dapat menerangkan sifat sitotoksik dan mutagenik dari alkilator.

Antimetabolit.

•         Antipurin dan antipirimidin mengambil tempat purin dan pirimidin dalam pembentukan nukleosida, sehingga mengganggu berbagai reaksi penting dalam tubuh. Penggunaannya sebagai obat kanker didasarkan atas kenyataan bahwa metabolisme purin dan pirimidin lebih tinggi pada sel kanker dari sel normal. Dengan demikian, penghambatan sintesis DNA sel kanker lebih dari terhadap sel normal.

•         Antagonis pirimidin misal 5-fluorourasil, dalam tubuh diubah menjadi 5-fluoro-2-deoksiuridin 5'-monofosfat (FdUMP) yang menghambat timidilat sintetase dengan akibat hambatan sintesis DNA. Fluorourasil juga diubah menjadi fluorouridin monofosfat (FUMP) yg langsung mengganggu sintesis RNA. Sitarabin diubah menjadi nukleosida yang berkompetisi dengan metabolit normal untuk diinkorporasikan ke dalam DNA. Obat ini bersifat cell cycle specific yang spesifik untuk fase S dan tidak berefek terhadap sel yang tidak berproliferasi.

•         Antagonis purinmisal merkaptopurin merupakan antagonis kompetitif dari enzim yang menggunakan senyawa purin sebagai substrat. Suatu alternatif lain dari mekanisme kerjanya ialah pembentukan 6-metil merkaptopurin (MMPR), yang menghambat biosintesis purin, akibatnya sintesis RNA, CoA, ATP dan DNA dihambat.

•         Antagonis folatmisalnya metotreksat menghambat dihidrofolat reduktase dengan kuat dan berlangsung lama. Dihidrofolat reduktase ialah enzim yang mengkatalisis dihidrofolat (FH2) menjadi tetrahidrofolat (FH4). Tetrahidrofolat merupakan metabolit aktif dari asam folat yang berperan sebagai kofaktor penting dalam berbagai reaksi transfer satu atom karbon pada sintesis protein dan asam nukleat. Efek penghambatan ini tidak dapat diatasi dengan  pemberian asam folat, tetapi dapat diatasi dengan leukovorin (asam folinat) yang tersedia sebagai kalsium leukovorin. Antagonis folat membasmi sel dalam fase S, terutama pada fase pertumbuhan yg pesat. Namun dengan efek penghambatan terhadap sintesis RNA dan protein, metotreksat menghambat sel memasuki fase S, sehingga bersifat swabatas (self limiting) terhadap efek sitotoksiknya.

Alkaloid Vinka

            Zat ini berikatan secara spesifik dg tubulin, komponen protein mikrotubulus, spindle mitotik, dan memblok polimerisasinya. Akibatnya terjadi disolusi mikrotubulus, shg sel terhenti dlm metafase (spindle poison).

Antibiotik

§  Antrasiklin berinteraksi dengan DNA, sehingga fungsi DNA sebaga template dan pertukaran sister chromatid terganggu dan pita DNA putus. Antrasiklin juga bereaksi dg sitokrom P450 reduktase yg dg adanya MADPH membtk zat perantara, yg kmd bereaksi dengan oksigen menghasilkan radikal bebas yang menghancurkan sel. Pembentukan radikal bebas ini dirangsang oleh adanya Fe.

§  Aktinomisinmemblok polimerase RNA yang dependen terhadap DNA, karena terbentuknya kompleks antara obat dengan DNA.

§  Bleomisinbersifat sitotoksik berdasarkan daya memecah DNA

§  Asparaginase. Obat ini ialah suatu enzim katalisator yang berperan dalam hidrolisis asparagin menjadi asam aspartat dan amonia. Dg demikian sel kanker kekurangan asparagin yang berakibat kematian.

Cara Pemberian Kemoterapi

Secara umum kemoterapi bisa digunakan dengan 4 cara kerja yaitu :

1.      Sebagai neoadjuvan yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi.

2.      Sebagai terapi kombinasi yaitu kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi pada kasus karsinoma stadium lanjut.

3.      Sebagai terapi adjuvan yaitu sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi

4.      Sebagai terapi utama yaitu digunakan tanpa radiasi dan pembedahan terutama pada kasus kasus stadium lanjut dan pada kasus kanker jenis hematologi (leukemia dan limfoma).

           Menurut prioritas indikasinya terapi   terapi kanker dapat dibagi menjadi dua yaitu terapi utama dan terapi adjuvan (tambahan/ komplementer/ profilaksis).Terapi utama dapat diberikan secara mandiri, namun terapi adjuvan tidak dapat mandiri, artinya terapi adjuvan tersebut harus meyertai terapi utamanya. Tujuannya adalah membantu terapi utama agar hasilnya lebih sempurna.

            Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata :

-          kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif

-          kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.

-          pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh).

Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas dibagi menjadi :

1.      neoadjuvant atau induction chemotherapy.

2.      concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy.

3.      post definitive chemotherapy.

Efek Samping Kemoterapi

            Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan sel pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan  rambut.Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker.

Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan  ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievaluasi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi.

Untuk menghindari efek samping intolerable, dimana penderita menjadi tambah sakit sebaiknya dosis obat dihitung secara cermat berdasarkan luas permukaan tubuh (m2) atau kadang-kadang menggunakan ukuran berat badan (kg). Selain itu faktor yang perlu diperhatikan adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan biologik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum (kurus sekali, tampak kesakitan, lemah sadar baik, koma, asites, sesak, dll), status penampilan (skala karnofsky, skala ECOG), status gizi, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru dan lain sebagainya.

Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif tinggi, pada poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ penting) maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek samping terhadap organ tersebut lebih minimal.

Efek samping kemoterapi dipengaruhi oleh :

1.      Masing-masing agen memiliki toksisitas yang spesifik terhadap organ tubuh tertentu.

2.      Dosis.

3.      Jadwal pemberian.

4.      Cara pemberian (iv, im, peroral, per drip infus).

5.      Faktor individual pasien yang memiliki kecenderungan efek toksisitas pada organ tertentu.

Kanker Payudara

Kanker payudara (Carcinoma mamae) adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara.

Etiologi

Menurut Brunner dan Suddrath tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara; sebaliknya serangkaian faktor genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang kanker ini. Sedangkan menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik dari kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara.

Penatalaksanaan

Menurut Tjindaburin, ada beberapa pengobatan kanker payudara yang tergantung pada stadium klinik penyakit antara lain:

1.      Mastektomi, yaitu operasi pengangkatan payudara.

Jenis operasi untuk terapi

*      BCS (Breast Conserving Surgery)

*      Simpel mastektomi

*      Radikal mastektomi modifikasi

*      Radikal mastektomi      

2.      Radiasi, yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar Gamma yang bertujuan untuk membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi

Jenis radiasi:

*      primer

*      adjuvan

*      paliatif

3.      Kemoterapi, yaitu proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker.

Jenis kemoterapi :

Khemoterapi                                       : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant                        : 6 siklus

Khemoterapi paliatif                           : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant                   : - 3 siklus pra terapi  primer ditambah 

  - 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi kemoterapi pada Ca Mamae (Dipiro, 2006)

§  Kombinasi CAF

• C : Cyclophosfamide--600 (or 500) mg/m²--iv--hari 1
• A : Adriamycin  = Doxorubin--60 (or 50) mg/m²--iv--hari 1
• F : 5 Fluoro Uracil--600 mg/m²--iv--hari 1

Ulangi siklus setiap 21-28 hari

§  Kombinasi CEF

• C : Cyclophospamide--500 mg/ m²--iv--hari 1
• Atau cyclophospamide--75 mg/m²--po--hari 1-14
• E  : Epirubicin--60 (atau 100) mg/m²--iv--hari 1
• F  : 5 Fluoro Uracil--600 (atau 500)mg/ m²--iv--hari 1

Ulangi siklus setiap 21 hari

§  Kombinasi CMF

• C : Cyclophospamide--600 mg/m²--iv--hari 1
• Atau cyclophospamide--100 mg/m²--po--hari 1-14
• M : Metotrexate--40 mg/ m²--iv--hari 1 & 8
• F  : 5 Fluoro Uracil--600 mg/m²--iv--hari 1 & 8

Ulangi siklus tiap 28 hari

§  Kombinasi AC

• A : Adriamicin--60 mg/m²--iv--hari 1
• C : Cyclophospamide--400-600 mg/m²--iv--hari 1

Ulangi siklus tiap 21 hari

§  Kombinasi TAC

• Docetaxel--75 mg/m²--iv--hari 1
• Doxorubicin--50 mg/m²--iv--hari 1
• Cyclophospamide--600 mg/m²--iv--hari 1

Ulangi siklus setiap 21-28 hari