keracunan

KERACUNAN

BATASAN

Masuknya racun kedalam tubuh melalui saluran cerna, pernafasan, kulit, mata, suntikan, gigitan ular atau serangga, dan menimbulkan tanda atau gejala klinis

ETIOLOGI

1.      Obat-obatan    :  Salisilat, asetaminofen, digitalis, aminofilin

2.      Gas toksin       :  Karbon monoksida, gas toksin iritan

3.      Zat kimia industri        :           Metil alkohol, asam sianida, kaustik, hidrokarbon

4.      Zat kimia pertanian     :           Insektisida

5.      Makanan         :  Singkong, Jengkol, Bongkrek

6.      Bisa ular atau serangga

ERITERA DIAGNOSIS

Onset yang mendadak

Usia biasanya  1-5 th

Riwayat adanya pica atau keracuan sebelumnya

Stres lingkungan yang kuat

Melibatkan sistem organ

Perubahan tingkat kesadaran

Gejala klinis tidak khas untuk penyakit tertentu

Tanda Vital

Takikardia    :  alkohol, teofilin, amfetamin, kokain, antikolinergik

Bradikardia  :  Digitalis, barbiturat, kolinergik, narkotik

Takipnea       :  Amfetamin, karbon monoksida, salisilat

Bradipnea     :  Etanol, barbiturat, narkotik

Apnea           :  Botulismus, fosfat organik

Wheezing     :  Fosfat organik, hidro karrbon

Hipertermia  :  Salisilat, hidrokarbon, amfetamin, teofilin, antikolinergik

Hipotermia   :  Barbiturat, fenotiazid, narkotik, etanol

Neuromuskular

Koma              :  Narkotik, hipnotik sedatif, alkohol, barbiturat, karbon monoksida

Ataksia            :  Dilantin, benzodiazepin, etanol, barbiturat

Kejang             :  Teofilin, kamper, amonia, isoniazid, kokain

Reaksi distonik  :  Fenotiazid, haloperidol

Paralisis           :  Botulismus, logam berat

Mata

Miosis        :  Opiat, barbiturat, fenotiazid, fosfat organik

Midriasis   :  Amfetamin, kokain, antikolinergik

Nistagmus :  Dilantin

Kulit

Kering dan hangat   :        Antikolinergik

Berkeringant banyak         :           Fosfat organik, amfetamin, jamur, salisilat, kokain

Sianosis                 :  Methemoglobinemia, hipoksia, karbon monoksida

Kemerahan            :  Antikolonergik, borat, amfetamin

Saluran cerna

Ileus          :  Antikolonergik, narkotik

Muntah      :  Teofilin, kaustik, salisilat, besi, keracunan makanan

Retensi urin  :        Antikolinergik

Bau nafas

Aseton          :  Aseton, metil alkohol, saliswilat

Alkohol        :  Etanol

Bitter Almond  :     Sianida

Bawang Putih :     Arsen, fosfor, fosfat organik

Buah-buahan   :     Amil nitrit, metanol

Hidrokarbon :  Hidrokarbon ( minyak tanah, terpentin, bensin)

Jengkol         :  Jengkol

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berdasarkan kasus pertama

Darah lengkap, analisis gas, osmolalitas serum, elektrolit, urea N, kreatinin, glukosa, transaminase hati

EKG

Foto toraks/ abdomen

Skrining toksiokologi unutk kelebihan dosis obat

Tes toksikologi kuantitatif

PENATALAKSANAAN

  Terapi Non-Farmakologi

Prinsip terdiri dari 4 tahap

Suportif

Setelah penilaian kondisi penderita, langkah ABC resusitas harus segera dilaksanakan untuk mempertahankan pernafasan dan sirkulasi yang adekuat, sebelum dilakukan penanganan lain

Jika sumber racun tidak diketahui, atasi gejala yang timbul

1.      Depresi pernafasan

_¨        Bebaskan jalan nafas

¨      Bantuan nafas dan berikan O₂

¨      Beri nalokson (Narcan*) jika diduga overdosis narkotika: flumazenil (Anexate*) jika diduga benzodiazepin

2.      Syok

¨      Posisi kaki lebih tinggi dari tempat tidur

¨      Beri cairan unutk menambah volume intravaskular: monitor CVP (bila ada) dan output urin. Obat-obat yang dapat meningkatkan tekanan darah hanya digunakan pada keadaan khusus.

3.      Kejang

¨      Diazepam atau klonazepam (Rifotril*)i.v.

¨      Fenitoin i.v. aman jika diberikan perlahan-lahan

¨      Untuk status konvulsivus diatasi dengan anestesia umum

4.      Nyeri

¨      Nyeri hebat à gunakan analgetik narkotik

5.      Aritmia jantung

¨      Anti-aritmia sesuai dengan kelainan klinis dan EKG

6.      Keseimbangan air dan elektrolit

¨      Monitor dan koreksi secara hati-hati

¨      Periksa AGD

¨      Diuresis paksa menggunakan furosemid

7.      Hipotermia

¨      Selimut penderita dengan selimut unutk mencegah kehilangan panas. Selimut plastik mungkin lebih efektif tetapi ini dapat membahayakan anak menjadi sulit bernafas

Dekontaminasi (mencegah absorbsi racun lebih lanjut)

1.      Mata/kulit

¨      Basuh dengan air mengalir

¨      Jangan menggunakan antidotum kimia

2.      Terinhalasi

¨      Jauhkan segera dari sumber racun, O₂, dan bila perlu pernafasan buatan

3.      Suntikan/gigitan ular

¨      Pasang tourniquet dibagian proksimal, kompres dingin, dan penderita diimobilisasi

4.      Tertelan

¨      Perangsangan muntah

Indikasi :

·         Racun sangat toksik dalam jumlah membahayakan

·         Menelan racun < 4 jam

·         Anak sadar dan kooperatif

Kontraindikasi :

·         Keracunan zat korosif, hidrokarbon

·         Penderita tidak sadar, kejang

·         Tidak ada refleks muntah

Cara :

·         Rangsang mekanik

Sirup ipekak : dosis 15 mL (anak< 1 th: 10 mL) (onset 20 mnt, kurang disukai karena bau)

·         Bilas lambung

Tidak sebaik rangsang muntah à pemasangan NGT menimbulkan truma

Tabel . Dosis Arang Aktif

Usia (th)	Dosis (g)	Pelarut air (mL)
Dewasa 12 10 7 3 1	50 - 100 35 - 75 30 - 65 25 - 50 15 - 30 12,5 - 25	210 150 120 100 65 50

Bubuk arang aktif dikocok dengan air sampai larut

Dosis                  :  1-2 g/kgbb/dosis, p.o./pipa nasogastrik diberikan setelah pengosongan lambung, paling baik dalam jam pertama keracunan

Dosis dialisis usus :  ¼ dosis diatas, tiap 2 jam sampai feses berwarna hitam

·         Katartik

Indikasi

Bila perangsangan muntah/bilas bilas lambung merupakan kontraindikasi

Menelan preparat lepas lambat atau tabel salut selaput

Kontraindikasi

Menelan zat korosif

Bising usus (-)

Disfungsi ginjal atau gangguan elektrolit

Anak kecil/neonatus

Dosis

Mg/Na sulfat   :  250 mg/kgbb/dosis, p.o.atau

Mg sitrat          :  4 mL/kgbb/dosis, p.o., diikuti dengan arang aktif

 

Tabel  Dosis Laktulosa

Usia (th)	Dosis (mL)
Dewasa 7 – 14 1 – 6 < 1	15 – 45 15 5 – 10 5

Meningkatkan ekskresi racun

Perangsangan diuresis

Dialisis peritoneal/hemodialisis

Hemoperfusi

Antidotum spesifik

Hanya sedikit anti dotum spesifik yang ada (5-10%), tetapi sebaiknya tersedia pada setiap bagian GAWAT DARURAT

1. Asetilsistein (Parvolex*)

Overdosis parasetamol berat, i.v. tidak dilakukan jika kadar parasetamol serum dibawah kadar toksik

Selalu lakukan lambung dan pemberian arang aktif

Jika asetilsistein tidak tersedia à antidotum oral, karbositein

Jangan memberi arang aktif jika menggunakan obat p.o.

2. Adrenalin

Untuk anafilaktik akut digunakan larutan 1:1.000

Untuk edema glotis, encerkan 1:10 dalam larutan NaCl fisiologis i.v. perlahan-lahan

3. Amonium klorida

Asidifikasi uria unutk mempercepat ekskresi amfetamin dan fensiklidin

4. Atropin sulfat

2 mg  untuk mengatasi gejala kolinergik karena overdosis insektisida organofosfat dan karbamat, dan beberapa kasus keracunan jamur dimana gejala kolinergik merupakan gejala predominan

dosis 0,025-0,05 mg/kgbb i.v. setiap 5 mnt sampai penderita mengalami antropinisasi. Selanjutnya setiap 3 jam

5. Kalsium glukonat 10%

Untuk overdosis fluor dan menetralkan spasme otot karena gigitan laba-laba black widow

Untuk hipokalsemia berat. Dosis 0,2 ml/kgbb i.v. perlahan-lahan.

Diulang jika perlu

6. Minyak jarak/kastroli

Untuk keracunan fenol, untuk menghilangkan fenol dari kulit dan mengurangi absorpsi setelah menelan

Dosis 1 mL/kgbb p.o., diikuti dengan Na sulfat

7. Antidotum Sianida

Tri-Pac-Cyano* (Covan Pharmaceutical 012 541-2033)  mengandung:

Amil-nitrit 0,3 mL untuk inhalasi

100 ml larutan Na tiosulfat 50% unutk injeksi

Na nitrit 3% untuk injeksi

Cara penggunaan:

Pecahkan tabung amil nitrit diatas kasa/sapu tangan, berikan kepada penderita unutk diinhalasi dengan nafas dalam

Selanjutnya beri 10 mL larutan Na nitrit i.v. dalam 3 mnt, diikuti 5 mnt kemudian dengan 50 mL larutan Na Tiosulfat i.v. (dosis dewasa)

Jika perlu dapat diulang setelah 2 jam

Kelocyanor* (Restan Labs 789-3978) hanya digunakan jika penderita sudah pasti kena racun sianida

8. Dantrolen

Merupakan pelemas otot yang digunakan untuk hipertermia maligna yang diinduksi oleh anesthesi

9. Desferoksamin (Desferal*)

Vial 500 + 5 mL air steril untuk membuat larutan 10%

Untuk keracunan dan overload zat besi setelah transfusi darah yang berulang

10. Diazepam

Untuk kejang (10 mg/2 mL)

Dosis anak 0,2 mg/kgbb i.v perlahan-lahan

Klonazepam ( Rivotril*) 0,02 mg/kgbb iv pelan

11. Dimerkaprol (BAL )

50 mg dalam 5 mL minyak untuk i.m. pada keracunan air raksa, timah dan arsen

Harus diberikan dalam 4 jam setelah keracunan

12. Susu kental (Evaporated milk)

Susu kental atau susu sapi yang tidak diencerkan digunakan sebagai bufer untuk zat korosif yang tertelan

13. Flumazenil ( Anexate * )

Antagonis benzodiazepin : menggantikan benzodiazepin dari reseptornya

Waktu paruh pendek (53mnt) à sering diulang

14. Furosemid

Diuretik untuk edema paru atau overload intravaskular

15. Glukagon

1 mg ampul i.v. untuk meningkatkan gula darah pada koma hipoglikemia   (dosis sama dengan dewasa)

16. Lignokain

Untuk henti jantung dan aritmia tertentu

17. Arang aktif (activated chorcoal)

Digunakan sesegera mungkin setelah penderita menelan racun

Biasanya 100 g + 400 mL air untuk dewasa, 50 g + 200 mL air untuk anak

Pada beberapa kasus dosis ulangan dapat diberikan (charcoal gutdyalisis).

18. Methylene blue 1%

Dosis 1 – 4 mg/kgbb i.v.

Untuk methemoglobinemia, jangan diberikan secara s.k., i.m., atau intratekal

19. Susu Magnesia

Sebagai bufer untuk keracunan zat korosif yang tertelan. Merupakan laksatif ringan

20. Nalokson HCL (Narcan-Boots*) (0,4 mg/1 mL/ampul)

Antagonis spesifik untuk narkotik (morfin, heroin, kodein, pentazosin, difenoksilat dan propoksifen)

Ingat banyak obat batuk  anak mengandung kodein

Dosis:

0,01 mg/kg i.v., i.m. atau s.k. setiap 2-3 mnt sampai sensorium dan respirasi membaik

Setelah itu setiap 3 jam selama 12-24 jam

Penggunaan pada pencandu narkotik dapat menyebabkan gejala ketagihan berat yang mengancam nyawa

21. Nalokson HCL Neonatal (Narcan Neonatal-Boots) (0,04 mg/2 mL amps)

Dosis : 0,01 mg/kg i.v., i.m. atau s.k. setiap 2-3 mnt sampai terdapat perbaikan respirasi, selanjutnya diberikan setiap 3 jam.

22. Penisilamin (kapsul 250 mg)

Untuk keracunan timah dan tembaga

23. Na Fenitoin (250 mg/5 mL ampul) (Epanutin*)

Untuk kejang dan aritmia tertentu

Dosis anak : 3-5 mg/kgbb i.v. dalam 5 mnt

Dapat diulang hanya 1 kali, setelah 30 mnt, setelah itu dosis rematan.

24. Na bikarbonat (ampul 1 mmol/mL)

Untuk alkalinasasi urin pada keracunan salisilat, menetralkan asidosis metabolik berat

Dosis tergantung derajat asidosis, biasanya 0,5 – 1 mmol/kgbbi.v. perlahan-lahan

RUJUKAN

1.      American Academy of Pediatrics. American college of emergency physicians.

2.      Advanced pediatric life support. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 1989

3.      Baldwin GA. Handbook of pediatrics emergencies. Boston: