MIOMA UTERI

MIOMA UTERI

Mioma Uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk mioma uteri antara lain fibromioma, miofibroma, leimiofibroma, fibroleiomioma, fibroma dan fibroid.

ETIOLOGI 

Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos myometrium, menurut teori onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi dua faktor yaitu inisiator dan promotor.Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti.Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dehydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari myometrium normal dan interaksi kompleks dari hormone steroid seks dan growth faktor lokal. Mutasi somatic ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.

            Tidak didapat bukti bahwa hormone estrogen brperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan dalam pertumbuhan mioma.Mioma terdiri dari reseptor dengan konsentrasi yang lebih tinggi disbanding dari myometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah disbanding endometrium.Hormone progesterone meningkatkan aktivitas miotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesterone memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler.

PATOLOGI

Mioma uteri umumnya bersifat multiple, berbolus yang tidak teratur maupun berbentuk sferis.Mioma utri biasanya berbatas jelas dengan myometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan enukleasi mioma dapat dilepaskan dengan mudah dari jaringan myometrium disekitarnya.Pada pemeriksaan makroskopis dari potongan transversal bewarna lebih pucat disbanding myometrium disekelilingnya, halus, berbentuk lingkaran dan biasanya lebih keras disbanding jaringan sekitar, dan terdapat pseudocapsule.

            Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain :

1.      Mioma submukosa( 6,1% ).

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma . Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, di kenal sebagai “ Currete bump” dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata.Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina,dikenal dengan nama “mioma geburt” atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2.      Mioma intramural, ( 54% ).

Terdapat didinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3.      Mioma subserosa( 48,2% )

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa.Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4.      Mioma intraligamenter( 4,4% ).

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut “wondering / parasisic fibroid”.Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan ( whole like pattern ) dengan psoudo kapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

GEJALA KLINIS

Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya terjadi pada 35 – 50 % pasien.Gejala yang disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala dan tanda yang paling sering adalah :

1.      Pendarahan uterus yang abnormal.

Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering terjadi dan paling penting.Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan atau metrorrhagia sering terjadi pada penderita mioma uteri.Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.

      Patofisiologi perdarahan uterus yang abnormal yang brhubungan dengan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti.Beberapa penelitian menerangkan bahwa adanya disregulasi dari beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-reseptor yang mempunyai efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis.Perubahan-perubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi akibat disregulasi struktur vaskuler didalam uterus.

Mekanisme perdarahan abnormal pada mioma uteri :

      Peningkatan ukuran permukaan endometrium

      Peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus

      Gangguan kontraksi uterus

      Ulserasi endometrium pada mioma submukosum

      Kompresi pada pleksus venosus didalam miometrium

2.      Nyeri Panggul

Mioma uteri dapat menimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontrsksi myometrium yang disebabkan mioma subserosum.Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvik yang dapat menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior.

3.      Penekanan

Pada mioma uteri yang besar dapat menimbulkan penekanan terhadap organ sekitar.Penekanan mioma uteri dapat menyebabkan gangguan berkemih, defekasi maupun dyspareunia.Tumor yang besar juga dapat menekan pembuluh darah vena pada pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan menimbulkan edema pada ekstremitas posterior.

4.      Disfungsi Reproduksi

Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilits masih belum jelas.Dilaporkan sebesar 27 – 40 % wanita dngan mioma uteri mengalami infertilitas.Mioma yang terletak didaerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral.

Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma didalam uterus.Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi.

Mekanisme gangguan fungsi reproduksi dengan mioma uteri :

      Gangguan transportasi gamet dan embrio

      Gangguan kemampuan bagi pertumbuhan uterus

      Perubahan aliran darah vaskuler

      Perubahan histologi endoterium

DIAGNOSIS

Hampir kebanyakan mioma uteri dapat didiagnosa melalui pemeriksaan bimanual rutin maupun dari palpasi abdomen bila ukuran mioma yang besar. Diangnosa semakin jelas bila pemeriksaan bimanual diraba permukaan uterus benjol akibat penonjolan massa maupun adanya pembesaran uterus. Pemeriksaan sonografi pelvik dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat mendeteksi mioma uteri.

PENATALAKSANAN

Secara umum penatalaksanaan mioma uteri dibagi atas dua metode :

1.      Terapi Medisinal (Hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri.Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran miom denagn jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium.Dari suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri didapati adanya pengurangan volume mioma secara bermakna.

Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesterone akan mengurangi ukuran dari mioma.

2.      Terapi Pembedahan

Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien mioma uteri adalah :

      Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

      Sangkaan adanya keganasan

      Pertumbuhan mioma pada masa menopause

      Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba.

      Nyeri dan penekan yang sangat menganggu.

      Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

      Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi maupun histerektomi.

      Miomektomi (operasi pengambilan mioma uteri)

Dipertimbangkan apabila seorang wanita masih berusia muda atau masih ingin memiliki anak lagi.Setelah miomektomi, pasien disarankan untuk menunda kehamilan selama 4-6 bulan karena rahimmasih dalam keadaan rapuh setelah dioperasi.Komplikasi dari miomektomi berupa risiko perdarahan harus dipertimbangkan.Kemungkinan untuk pertumbuhan mioma lagi setelah miomektomi berkisar 20-25% pasien.

      Histerektomi

Pengangkatan rahim keseluruhan yang dipertimbangkan pada wanita yang sudah tidak menginginkan anak lagi, pertumbuhan mioma yang berulang setelah miomektomi, dan nyeri hebat yang tidak sembuh dengan terapi konvensional.