COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

1.        Batasan

Pneumoni adalah suatu keradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). CAP atau pneumoni komuniti adalah pneumoni yang didapat di masyarakat.

2.        Klasifikasi pneumoni

Berdasarkan klinis dan epidemiologis

·         Pneumoni komuniti

·         Pneumoni nosokomial

·         Pneumoni aspirasi

·         Pneumoni penderita imunokompromis

Berdasarkan kuman penyebab

·         Pneumoni bakteri/ tipikal

·         Pneumoni atipikal

·         Pneumoni virus

·         Pneumoni jamur

Berdasarkan predileksi infeksi

·         Pneumoni lobaris

·         Bronkopneumoni

·         Pneumoni interstisial

3.        Etilogi CAP

Agen penyebab dapat diidentifikasi pada 50 % kasus. Bakteri lebih sering teridentifikasi dari pada virus.

4.        Patogenesis

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan saluran napas. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Mekanisme mikroorganisme mencapai permukaan saluran napas melalui cara:

·         Inokulasi langsung

·         Penyebaran melalui pembuluh darah

·         Inhalasi

·         Kolonisasi di permukaan mukosa

5.        Patologi

Mikroorganisme  yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuk antibodi. Sel-sel PMN mendesak mikroorganisme ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui pseudopodosis sitoplasmik mengelilingi baktri tersebut kemudian difagositosis. Pada waktu terjadi interaksi antara host dan mikroorganisme, maka akan tampak 4 zona yaitu:

·         Zona luar: alveoli yang terisi dengan mikroorganisme dan cairan edema

·         Zoba permulaan konsolidasi: terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah

·         Zona konsolidasi yang luas: daerah tempat terjadi fagositosis aktif dengan jumlahPMN yang banyak

·         Zona resolusi: daera tempat terjadi resolusi dengan banyak mikroorganisme yang mati, leukosit dan makrofag alveolar.

6.        Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pada:

1.      Gambaran klinis

Seperti suhu tubuh meningkat (>40 ⁰C), menggigil, batuk dengan dahak purulen dapat disertai darah & nyeri dada.

2.      Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda konsolidasi.

3.      Pemeriksaan penunjang

Seperti foto toraks, laboratorium (leukosit & LED), pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi serta analisa gas darah.

7.        Penatalaksanaan

Penatalaksanaan meluputi:

·         Antibiotik (secara empirik)

·         Pengobatan suportif

Penatalaksanaan dibagi menjadi:

1.      Penderita rawat jalan

Pasien diberikan antibiotik secara empirik dan pengobatan suportif/ simtomatik seperti dengan istirahat di tempat tidur, minum cukup untuk mengatasi dehidrasi, apabila mengalami demam dapat dikompres atau minum obat antipiretik, apabila batuk diberikan mukolitik atau ekspektoran.

2.      Penderita rawat inap biasa

Pasien diberikan antibiotik secara empirik dan pengobatan suportif seperti pemberian oksigen, infus rehidrasi dan nutrisi elektrolit (ringar laktat, NaCl 0,9% atau ringer asetat), pemberian obat simtomatik antipiretik (paracetamol 500 mg sehari 3 kali 1 tablet) bila demam, dan mukolitik (bromhexin sehari 3 kali 1 tablet atau ambroksol sehari 3 kali 1 tablet) bila batuk.

3.      Penderita rawat inap ruangan intensif

Pada pasien diberikan antibiotik secara empirik dan penanganan lainnya sama dengan pasien diruang rawat inap biasa hanya saja bila diperlukan dapat dipasang ventilator mekanik.

Bila tidak ada perbaikan dengan antibiotik empirik atau bahkan meburuk maka terapi disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitivitas. Faktor modifikasi antara lain:

·         Pneumococcus resisten terhadap penicillin: > 65 tahun, memakai obat beta lactam selama 3 bulan terakhir, pecandu alkohol, kondisi imunosupresi, penyakit penyerta yang multipel

·         Bakteri enterik gram negatif: penghuni rumah jompo, mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru, penyakit penyerta multipel, riwayat penggunaan antibiotik.

·         Pseudomonas aeruginosa: bronkietasis, pengobatan kortikosteroid >  10mg/hari, pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir dan malnutrisi.

TABEL PEMILIHAN ANTIBIOTIK SESUAI DENGAN GOLONGAN KUMAN PENYEBAB

rawat jalan	tanpa penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi (biasanya disebabkan oleh kuman S.pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp, M.tuberculosa)
	*golongan beta lactam atau beta lactam + anti beta lactamase
	dengan penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi (biasanya disebabkan oleh kuman S.pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp, M.tuberculosa, M.catarhalis dan infeksi campuran)
	*golongan beta lactam + anti beta lactamase atau
	*fluoroquinolon respirasi (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin)
	bila dicurigai pneumonia atipik
	* + macrolid baru (clarithromycin, azithromycin, roxithromycin)
rawat inap	tanpa penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi (biasanya disebabkan oleh kuman S.pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp, M.tuberculosa, M.catarhalis, P.carinii dan infeksi campuran)
	*golongan beta lactam + anti beta lactamase iv atau
	*cephalosporin g2, g3 iv atau
	*fluoroquinolon respirasi iv
	dengan penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor modifikasi (biasanya disebabkan oleh kuman S.pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.influenzae, legionella spp, M.tuberculosa, M.catarhalis dan infeksi campuran)
	*cephalosporin g2, g3 iv atau
	*fluoroquinolon respirasi iv
	bila dicurigai pneumonia atipik
	* + macrolid baru (clarithromycin, azithromycin, roxithromycin)
rawat ruang intensif	tidak ada faktor resiko infeksi pseudomonas (biasanya disebabkan oleh kuman S.pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.influenzae, legionella spp, M.tuberculosa, M.catarhalis dan infeksi campuran)
	*cephalosporin g3 iv nonpsudomonas + makrolid baru atau fluoroquinolon respirasi iv
	ada faktor resiko infeksi pseudomonas (biasanya disebabkan oleh kuman S.pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp, M.tuberculosa, M.catarhalis, P.carinii, P.aeruginosa dan infeksi campuran)
	*cephalosporin antipseudomonas atau carbapenem iv + fluoroquinolon antipseudomonas iv atau aminoglikosida iv
	bila dicurigai pneumonia atipik
	* + macrolid baru (clarithromycin, azithromycin, roxithromycin)