genitalia ambigus

GENITALIA AMBIGUS

Batasan

• Genitalia ambigus (GA) atau interseks adalah gambaran genitalia eksterna yang tidak jelas antara jenis kelamin lelaki atau perempuan.
• Faktor penentu kelainan genitalia eksterna adalah kromosom, gonad (ovarium/testes), hormon, genitalia interna dan eksterna.

Tabel 1. Klasifikasi Genitalia Ambigus

Klasifikasi	Kromosom	Gonad	Hormon	Genitalia Interna	Genitalia Eksterna
True hermaphroditism	46XX, 46XY,mosaik	Ovotestes	Bervariasi	Bervariasi	Ambigus- Non ambigus
Gonadal dysgenesis	45XO,46XY 46XX,mosaik	Streak Gonad	Bervariasi	Bervariasi	Ambigus- Non ambigus
Female pseudohermaphroditism	46XX	Ovarium	Virilisasi	Perempuan	Ambigus- Non ambigus
Male pseudohermaphroditism	46XY	Testes	Underviri lised	Lelaki	Ambigus- Non ambigus

Etiologi

GA seringkali diketahui oleh orang tua pada masa neonatus terutama pada kelainan genitalia yang sangat nyata yang mengarah ke jenis kelamin berlawanan, namun untuk kelainan genitalia sangat ringan tidak jarang diagnosis baru ditegakkan pada masa anak atau dewasa.

Tabel 2. Etiologi GA pada neonatus

True hermaphroditism
Gonadal dysgenesis	1.                Sindrom (Denny-Drash, Frasier, Smith-Lemli-Opitz) 2.                Camptomelic dwarfism
Female pseudohermaphroditism	1.              Hiperplasia adrenal  kongenital (HAK) 2.              Defisiensi aromatase 3.              Obat progestin selama hamil
Male pseudohermaphroditism	1.                Hipoplasia sel Leydig 2.                Defisiensi 5-alfa-reduktase 3.                Defek sintesis testis 4.                Androgen insensitivity syndrome (AIS)

Manifestasi Klinis

Anamnesis

• Riwayat keluarga dengan GA (sebagian besar GA diturunkan secara autosomal resesif atau X linked resesif), hipospadia, kriptokismus, infertilitas dan ovarium polikistik pada saudara sekandung orangtua pasien.
• Riwayat kehamilan (pemakaian obat-obatan pada kehamilan seperti androgen, progestin, fenitoin, alkohol dan aminoglutetimoda serta riwayat insufisiensi plasenta/gawat janin)
• Riwayat kematian neonatal dini pada anak sebelumnya (krisis adrenal akibat HAK seperti GE berat atau pseudohipertropi pilorik stenosis pada lelaki)
• Penampilan fisis ibu: akne, suara kelelakian, hirsustisme
• Kosanguitas

Pemeriksaan Fisik  

• Ada tidakya dismorfisme
• Berat ringannya virilisasi (akne, hirsustisme)
• Tanda syok (terutama krisis adrenal)
• Tanda asidosis metabolik (pernafasan kussmaul),
• Ada  tidaknya hipertensi,
• Status pubertas, gagal tumbuh, hiperpigmentasi, kelainan kongenital lain,
• Struktur anomali genitalia eksterna (mikropenis, hipospadia, letak meatus uretra eksterna, ada tidaknya chordae, bentuk skrotum berupa rugae cukup atau tidak, fusi lengkap atau tidak, ada tidaknya kriptorkismus)

Pemeriksaan genitalia eksterna pada GA dengan skor Prader yaitu:

1. Hanya hipertropi klitoris, genitalia eksterna lain normal, fenotip genitalia perempuan
2. Hipertropi klitoris + jarak sinus urogenital, vagina dan uretra berdekatan
3. Hipertropi klitoris + sinus urogenital dangkal
4. Balus dengan meatus urogenital kecil
5. Fenotip genitalia lelaki

Bimanual rectal toucher (RT) dapat menilai uterus pada garis tengah

Pemeriksaan Penunjang

1. Analisis kromosom

1. Normal 46XX : virilisasi (+) à pikirkan HAK, periksa kembali riwayat hiperandrogenemia pada ibu:

-          Bila tidak ada à periksa 17-OHP, natrium dan kalium darah: konsul subbagian endokrinologi anak.

-          Bila ada : kemungkinan pemakaian progestin selama kehamilan ibu, analisis kromosom

2. Normal 46XY : virilisasi tidak lengkap à periksa testosteron dan DHT : konsul subbagian endokrinologi anak

2.  Pemeriksaan penunjang lain sesuai dengan kelainan yang diduga (lihat protokol  yang sesuai) seperti gonadotropin, androtenedion, DHEA, 17-ketosteroid urin,USG genitalia interna, genitografi, laparoskopi, biopsi gonad dll.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pada gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Penentuan ada tidaknya HAK pada neonatus dengan GA harus dilakukan segera (konsul Subbagian Endokrinologi Anak)