LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK (LES)

BATASAN

            Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit sistemik yang mengenai satu atau beberapa organ tubuh, ditandai oleh inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat, bersifat episodik yang diselingi periode remisi. Manifestasi klinis LES sangat bervariasi dengan perjalanan penyakit yang sulit diduga dan sering berakhir dengan kematian.

KLASIFIKASI

            Lupus laten

            LES

            Lupus diskoid

            Lupus obat

            Lupus stadium lanjut

            Sindroma antifosfolipid (SAF)

ETIOLOGI

            Tidak diketahui, kecuali pada tipe tertentu, misalnya drug induced LES

            Faktor risiko genetik dan lingkungan dapat mencetuskan manifestasi klinis, antara lain : genetik, hormonal, sinar ultraviolet, imunitas, obat tertentu, stres, infeksi

KRITERIA DIAGNOSIS

            Bila ditemukan 4 dari 11 kriteria menurut American Rheumatism Association (ARA), maka diagnosis LES dapat ditegakkan

1. Bercak malar (butterfly rash)
2. Bercak diskoid
3. Fotosensitif
4. Ulser mulut/hidung, biasanya tidak sakit
5. Artritis non erosif
6. Nefritis : proteinuria > 0,5 g/hari, sedimen urin : eritrosit/leukosit/Hb
7. Ensefalopati/kelainan neurologik

Konvulsi bukan karena obat, kelainan metabolik, gangguan elektrolit

Psikosis

8. Pleuritis atau perikarditis
9. Salah satu kelainan darah : anemia hemolitik dengan retikulositosis, leukopenia, trombositopenia
10. Salah satu kelainan imunologik

Anti dsDNA di atas titer normal

Anti Sm (Smith) di atas titer normal

Sel LE (+)

Tes sifilis (+) palsu

11. Tes ANA (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah

• Hb, leukosit, dan trombosit
• Anemia dan leukopenia : 50% anak
• Trombositopenia : 15% anak
• LED dan CRP
• Indikator reaksi inflamasi nonspesifik
• Sering meningkat
• Retikulosit
• PT dan PTT
• Biasanya memanjang, karena adanya circulating anticoagulant yang menghambat aktivitas prothrombin activator complex
• Komplemen : C3, C4, dan CH50
• Selama masa aktif, fraksi komplemen akan terpakai sehingga kadar komplemen akan rendah terutama bila disertai gangguan ginjal
• Kadar komplemen C3 dan C4 bersama-sama dengan anti ds-DNA dapat dipakai untuk menilai respon terapi dan aktivitas penyakit terutama pada penderita dengan lupus nefritis
• Uji Coomb
• Positif pada 10% penderita dengan anemia hemolitik
• Positif pada 30% penderita tanpa anemia hemolitik
• Uji ANA (antibodi antinuklear)
• Merupakan pemeriksaan skrining LES yang sangat membantu
• Positif pada semua anak dengan penyakit yang aktif
• Hasil positif bukan merupakan dasar diagnosis LES
• Anti ds-DNA
• Pada 50 – 70% anak LES
• Lebih spesifik pada penyakit ini dibandingkan dengan uji ANA, dan jarang terjadi pada penyakit lain
• Kenaikan titer berhubungan dengan aktivitas penyakitnya, terutama pada lupus nefritis
• Sangat bermanfaat untuk menilai respon terapi
• Sel LE : kurang sensitif dibandingkan dengan uji ANA
• Anti Smith
• Hanya pada 30% penderita
• Hasil positif diagnostik untuk LES
• Antibodi antiplatelet : pada 75% penderita tanpa trombositopenia
• Antibodi antinetrofil : menyebabkan netropenia
• Antibodi antifosfolipid : meningkatkan resiko trombosis dan tromboemboli vena bagian dalam dengan jalan bereaksi dengan bagian fosfolipid yang ada pada prothrombin activator complex
• Antibodi antihiston : titer yang tinggi sering dihubungkan dengan drug induced LES
• Uji ATA (antibodi antitiroid) : pada 40% penderita LES
• VDRL : hasil (+) palsu disebabkan karena adanya reaksi silang antara antibodi antifosfolipid dengan antibodi antikardiolipin
• SGOT dan SGPT
• Peningkatan ringan sesaat transaminase serum (25% penderita)
• Biasanya dihubungkan dengan pengobatan aspirin
• Kadar T3 dan T4 : hipotiroid pada 10 – 15% penderita
• Ureum dan kreatinin
• Protein dan albumin darah

Urin : rutin (mid stream), 24 jam (total protein dan klirens kreatinin), biakan kuman

Foto toraks

Untuk melihat adanya pleuritis, efusi pleura, pneumonitis akut, infiltrasi interstitial, perikarditis, efusi perikardium, dan kardiomegali

Foto persendian : untuk melihat adanya artritis

Elektrokardiografi : untuk melihat bentuk gangguan jantung

Biopsi kulit

            Pada penderita suspek LES dengan uji ANA (-)

            Dengan lupus band test dapat dideteksi adanya deposit kompleks Ig dan komplemen pada dermal-epidermal junction

Biopsi ginjal : menentukan derajat nefritis

Pemeriksaan mata : melihat cotton wool exudates, episkleritis, dan skleritis

Diagnosis Banding

            Penyakit paru seperti TB

            Penyakit ginjal

Penyulit

            Kelainan jantung, paru, otak

PENATALAKSANAAN

Terapi Farmakologi

Efektivitas obat yang digunakan pada LES sulit untuk dievaluasi karena sering terjadi remisi spontan

Pengobatan tergantung dari berat ringannya penyakit

Sistemik

1.      Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) : bila ada gejala artritis

a.       Salisilat : < 20 kg : 80 – 90 mg/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 3 – 4 x bersamaan dengan makan, >20 kg : 60 – 80 mg/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 3 – 4 x bersamaan dengan makan. Karena hepatotoksik, SGOT/SGPT harus dimonitor.

Kontraindikasi : trombositopenia, gangguan homeostasis

b.      Naproksen : 10 – 20 mg/kgBB/hari

c.       Tolmetin sodium (Tolektin) : 20 – 30 mg/kgBB/hari

2.      Hidroksiklorokuin : bila kelainan dominan pada kulit/mukosa dengan atau tanpa artritis.

a.       Dosis 5 mg/kgBB/hari p.o. (maksimal 300 mg).

b.      Dosis tinggi (6 – 8 mg/kgBB/hari) dapat diberikan untuk mengurangi dosis kortikosteroid.

c.       Karena bersifat toksik pada retina, kontrol oftalmologik tiap 6 bulan untuk melihat degenerasi makula.

3.      Kortikosteroid

a.       Prednison (p.o.) :

¨      Dosis rendah < 0,5 mg/kgBB/hari :

·         Pleuritis

·         Demam berkepanjangan

·         Kelainan kulit

·         Gejala konstitusional yang berat

¨      Dosis tinggi 1 – 2 mg/kgBB/hari (maksimal 60 – 80 mg/hari) p.o. dibagi dalam 3 – 4 x bersama makanan :

·         Lupus fulminan akut

·         Lupus nefritis akut

·         Lupus SSP akut

·         Anemia hemolitik autoimun akut

·         Purpura trombositopenia

a.             Metilprednisolon (Solu-medrol) (parenteral)

¨      Dosis 15 – 30 mg/kgBB/hari i.v. untuk 3 hari berturut-turut.

¨      Diberikan pada penderita dengan penyakit aktif yang berat yang tidak terkontrol dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi peroral

4.      Obat sitotoksik/imunosupresif : pada penderita yang tidak responsif/mendapat efek simpang yang serius pada pemberian kortikosteroid. Obat yang biasa digunakan :

a.       Azatioprin (Imuran) : 1,25 – 2,5 mg/kgBB/hari p.o.

b.      Siklofosfamid (Sitoksan) : 1 – 3 mg/kgBB/hari p.o., 10 – 20 mg/kgBB/hari i.v., 1 – 3 bulan

c.       Merkaptopurin : 50 – 100 mg/hari

d.      Klorambusil (Leukeran) : 0,1 mg/kgBB/hari

e.       Karena efek simpang yang berat antara lain sterilitas, infeksi, dan keganasan, maka penggunaan obat-obat tersebut hanya untuk kasus yang berat dan diberikan hati-hati. Penggunaan pada lupus nefritis masih kontroversial, namun biasanya diberikan pada anak dengan kelainan ginjal berat atau keterlibatan organ vital lain yang berat (SSP).

Topikal :

Diberikan bila ada kelainan kulit

Obat yang biasa digunakan : Betametason 0,05%, flusinosid 0,05%, untuk 2 minggu, selanjutnya diganti dengan hidrokortison 

Terapi Non-Farmakologi

1. Pencegahan terhadap pemaparan sinar matahari
2. Fisioterapi
3. Terapi penyulit
4. Suportif
5. Pendidikan/edukasi

PROGNOSIS

            Mayoritas kematian disebabkan oleh penyulit ginjal, otak, paru, dan jantung yang berat. Dengan diagnosis dini dan terapi mutakhir, 80 – 90% penderita dapat mencapai harapan hidup 10 tahun dengan kualitas hidup yang hampir normal.