MENINGITIS KRIPTOKOKAL

MENINGITIS KRIPTOKOKAL

ICD = G.021

SINONIM  : Torulosis, European Blastomikosis

DEFINISI :

Adalah infeksi fungus yang paling umum melibatkan susunan saraf pusat. 50% penderita mengalami penekanan imunologi, seperti menderita DM, trans plantasi ginjal, limfoma, leukemia dan AIDS.

   

ETIOLOGI : Infeksi jamur Cryptococus neoformans.

PATOFISIOLOGI :

1.      Tertekannya fungsi immunologi tubuh pada keadaan keadaan tertentu, seperti pada penderita DM, transplantasi ginjal, limfoma, leukemia dan AIDS.

2.      Infeksi jamur tersebar di-paru paru, ginjal, kelenjar limfe setelah pasien menghirup udara yang mengandung jamur, melalui saluran pernafasan.  

3.      Infeksi saluran pernafasan menimbulkan radang granulomatous khronik pada paruyang terlokalisir untuk sementara, kemudian menyebar ke-kelenjar limfe, sehingga gambarannya menyerupai penyakit Hodgkin pada penderita DM dan penyakit Hodgkin, dapat terjadi perubahan khronik granulomatous pada paru tanpa adanya infeksi paru.

GAMBARAN KLINIK :

1.         Gejala terjadi akut atau sub-akut dengan 'onset' per-lahan lahan.

2.         Meningitis kriptokokus khronik terjadi pada pasien tanpa penyakit dasar (non AIDS)

3.         Penderita mengeluh nyeri kepala didaerah frontal, retro-orbital dan temporal selama beberapa minggu sampai beberapa bulan sebelum diagnosa dibuat, disertai mual, muntah, pusing dan demam.

4.         Gejala dini berupa gangguan keseimbangan, fotofobia, pandangan kabur, diplopia, Oftalmoplegia, nistagmus dan ambliopia. . 

5.         Dijumpai perubahan kepribadian, gangguan memori, agitasi dan kadang kadang menyerupai tingkah laku psikotik (bradiphrenia).

6.         Disusul dengan sering demam dengan kaku kuduk, papil edema serta tanda tanda kelumpuhan UMN (long tract signs) dan tanda tanda fokal lainnya.

7.         Pada meningitis kriptokokus dengan AIDS, gejalanya samar dan non-spesifik.

8.         Prodromal berlangsung 2-4 minggu dengan demam, nyeri kepala, malaise (65%).

9.         Mual dan muntah (50%), kaku kuduk dan fotofobia dengan demam, perubahan mental, tanda neurologik fokal, kejang, namun tanda okuler jarang terjadi.

10.     Tanda neurologik fokal dapat terjadi, karena infeksi kriptokokus menerobos kedalam lapisan luar korteks dan serebelum.

11.     Kriptokoma (abses kriptokokus) dapat terjadi.

 

DIAGNOSIS :

1.      Gambaran CSS akan terlihat :

a.    Pada pasien Non AIDS :

·      Lebih reaktive dengan pleositosis limfositik dengan hitung sel sampai 800 sel/mm3.

·      Hipoglikorrhachia dengan 10-20 mgr%.

·      Protein meningkat dari 45-600 mgr%.

·      Dengan pewarnaan India akan terlihat 'yeast'.

·      Titer antigen CSS (+) pada 90% pasien, tetapi pada serum terdeteksi hanya 50%.

·      Kultur CSS hasilnya negative sampai 25%.

b.   Pada pasien AIDS :  

·      Punksi Lumbal :

§  CSS menggambarkan adanya limfositik pleositosis pada awal.

§  Warna CSS mulai jernih sampai keruh.

§  Kadar gula dan Chlorida menurun sampai 50%.

§  Protein meningkat sampai 300mgr%.

·      Slide dengan tinta India positive sampai 50%, dengan hitung sel ditemui kurang dari 20/mm3 dan ditemui adanya 'yeast'.

·      Kriptokokal antigen positive sampai 90%

·      Kultur jamur positive sampai 95%. Untuk kultur dengan volume CSS 15-25 cc akan meningkatkan keberhasilan.

·      Kultur jamur juga dapat dilakukan melalui urine, kelenjar limfe dan sumsum tulang.

2.      Imajing :

a.    Gambarannya non spesifik dengan terlihatnya hidrosefalus, enhancement 'meningeal', atrofi difus, edema serebral dan lesi massa.

Pada non kontras dijumpai lesi hipodense dengan adanya pseudokista kriptokokus.

b.   Pada MRI dijumpai 'low intensity lesions' pada ganglia basal dan lesi hiper-intensemultifokal pada area korteks dan subkorteks.

Dengan Gadolinium akan terlihat lesi intra-parenkhyme.

DIAGNOSA BANDING :

1.         Pada pasien AIDS gejalanya menyerupai Meningitis Tbc.

2.         Pada pasien Non AIDS dapat menyerupai :

·            Meningitis Tbc.

·            Koksidiodomikosis.

·            Histoplasmosis.

·            Meningitis Sifilis.

PENATALAKSANAAN

Terapi Medikamerntosa :

1.         Pada pasien AIDS : 

a.      Sistemik :

·         Pemberian Amfoterisin B dan Flusitosin.

Amfoterisin B :

Secara intravena (IV) 0,3 mg/KgBB dalam Dextrose 5%                                     dengan interval 2-3 jam, secara bertahap ditingkatkan 5 mgr/hari.

Efek yang tak diharapkan (ESO) adalah demam, hipotensi, mual dan muntah, toksik  ginjal dengan gangguan gungsi tubuler, anemia oleh karena depresi sumsum tulang,phlebitis dan hipokalemia

Terapi dilanjutkan 6-l0 minggu atau sampai total dosis 2,5 gram.

b.      Intrathekal Amfoterisin B.

·         Flusitosis  dosis oral 150-200 mgr/KgBB dalam 4 kali/hari sampai 6 minggu.

·         Efek samping sinergik dengan Amfoterisin B, seperti toksik sumsum tulang, thrombositopenia dan leukopenia.

·         Tidak digunakan sendiri sendiri, karena organisme cepat jadi resisten.

·         Pengobatan ulang perlu diberikan jika CSS memperlihatkan peningkatan jumlah sel penurunan kadar Glukosa atau meningkatnya titer antigen kriptokokus.

·         Pemberian obat ini di indikasikan bila didapatkan titer antigen besar dari 1:1024 dan hitung sel leukosit CSS besar dari 20 sel/mm3.

·            Untuk mencegah relaps, maka perlu dilakukan terapi induksi pada pasien AIDS dengan pemberian Flukonazole (100-200mg/hari) dan sebagai terapi alternative bila respons tidak ada digunakan Amfotericin B (1 mgr/KgBB/hari).

2.         Pada pasien Non AIDS :

a.       Amfoterisin B dengan dosis 0,3 mgr/KgBB/hari dan

b.      Flusitosin 37,5 mgr/KgBB/6 jam selama 6 minggu.

PROGNOSA dan KOMPLIKASI :

1.         75% akan meninggal pada tahun pertama pada penderita yang tidak ada respons.

2.         Pada pasien Non AIDS, 'outcome' yang jelek terjadi pada jenis penyakit dasarnya

3.         seperti kanker, limfoma dan penggunaan kortikosteroid khronik.

4.         20% pasien meninggal pada 6 minggu pertama sesudah diagnosa dibuat.