Infark Serebri

STROKE ISKHEMIK.

SINONIM : Infark Serebri.    

BATASAN

Stroke ischemik adalah terjadinya penyempitan (oklusi) pembuluh darah otak yang dapat sebagai akibat dari proses atherosklerosis (thrmbosis) atau karena lepasnya debris dari pembuluh darah karotis atau jantung (emboli).

FAKTOR RESIKO

1.      Oklusi vaskuler intrinsik (thrombus).

2.      Oklusi intravaskuler yang berasal dari tempat lain, seperti jantung, aorta, sistim

3.      vena dengan "shunt intracardial".

4.      Penyebab dasar yang potensial infark iskhemik adalah :

·         Oklusi aorta besar (9%).

·         Patologi aorta tandem (5%).

·         Lakunar (26%).

·         Sumber dari jantung (19%).

·         Tak diketahui (40%). 

1.      Pada dewasa muda didapatkan : 

·         Atherosklerosis aorta besar (9,7%0.

·         Oklusi aorta kecil  (7,9%).

·         Kardio-emboli (17,6%).

·         Lain lain (30,4%).

·         Tidak diketahui (34,9%).

PATOFISIOLOGI

1.      Terputusnya aliran darah otak (ADO) pada area tertentu, hingga menimbulkan iskhemia.      

2.      Terjadinya gangguan metabolisme otak dengan menumpuknya ion kalsium dalam ruang intraseluler, meningkatnya kadar laktat, asidosis, terbentuknya 'free radical'

3.      Homeostasis seluler terhenti sehingga menimbulkan kematian sel.      

4.      Interupsi komplit ADO menyebabkan supresi aktivitas listrik neuron dalam 12-15 detik.      

5.      Disusul terbentuknya 'ischemia penumbra'.          

6.      Oklusi arteri besar seperti arteri karotis interna akan terlihat infark multilobar, dgn dikelilingi edema. Pendataran (flattening) girus dan obliterasi sulkus dengan dema serebral.    

7.      Infark lakunar pada daerah sub-kortikal atau batang otak dapat terlihat dengan ukuran 1,5 cm. Bila terjadi reperfusi dini pada infark dan bekuan infark mengalami lisis, maka  akan terjadi transformasi hemorrhagik. 

Mikroskopis:

1.      Perobahan terjadi setelah 6 jam, dimulai dengan terjadinya 'neuronal swelling', shrinkage, hiperkromasia, piknosis, kromatolosis dan inti jadi eksentrik.

          Terjadi pembengkakan dan fragmentasi astrosit dan edema endotelial.

          Infiltrasi neutrofil sesudah 4-36 jam. Dalam 48 jam terjadi proliferasi mikroglia.

          Produksi mielin hancur dan terbentuk makrofag.

2.      Pada infark besar ada 3 zona yang berbeda.

·         'Inner area' dengan nekrosis ko-agulative.

·         Zona sentral dari area vakuolar, infiltrative leukosit, pembengkakan akson dan penebalan kapiler.

·         'Outer marginal zone' dengan hiperplasia astrosit.

 GAMBARAN KLINIK

1.      Onset tiba tiba.

2.      Perjalanan penyakit progresive (stuttering) dimana terjadinya 'stroke in evolution' yang menggambarkan 'temporal profile' dimana terjadinya defisit neurologik secara bertahap (progresive).  Ini menunjukkan gambaran iskhemik terutama suatu  trombosis.

3.      Sukar dibedakan dengan kardiogenik stroke dari penyebab lain berdasarkan profil defisit neurologik.        

4.      Sugestive suatu kardio-embolik :

·         'abrupt onset' dengan defisit maksimum pada saat onset.

·         Infark multipel pada lebih dari satu kawasan vaskuler.

·         Adanya bukti emboli sistemik pada anggota gerak dan organ lain.

5.      Apakah stroke melibatkan struktur anterior atau posterior ?

·         Struktur anterior (arteri karotis interna) sekitar 80%.

§   Dijumpai monokuler visual loss ipsilateral.

§   Homonim visual field loss kontralateral.

§   Parese kontralateral.

§   Senory loss atau kecanggungan pada tangan dan lengan, tungkai, afasia dan disartria.

·          Sirkulasi posterior (arteri serebri posterior) sekitar 20%.

§   Dijumpai 'binoculer visual loss'

§   Vertigo, ataksia, bilateral, unilateral.

§   Parese alternans.

§   Sensory loss, disartria, disfasia dan diplopia.

DIAGNOSIS

1.      Laboratorium :

Pemeriksaan darah lengkap (CBC) dengan hitung diferensial, hitung trombosit, ESR, PT, PTT, Glukosa, Ureum, Kreatinin dan 'lipid profile'.

2.      Plain pfoto thorax.

3.      EKG.

4.      Echo-cardiogram.

5.      CT-Scan Kepala (un-enhanced).

6.      Trans Cranial Doppler (TCD) hanya bila dicurigai oklusi karotis.

7.      Angiografi (hanya bila dicalonkan untuk endarterectomi).

PENATALAKSANAAN

Non-Medikamentosa

1.      Untuk memaksimalkan penyembuhan, diperlukan diagnosa cepat dan terapi dini.             Sebaiknya dirawat di Rumah Sakit untuk pertolongan emergensi (evaluasi dan pengobatan) dimana tersedia perawatan dan pengobatan.            

2.      Perawatan tidak hanya difokuskan pada pengobatan, tetapi juga pencegahan komplikasi. Selama minggu I akan terjadi edema otak. Minggu ke II sampai minggu IV dapat terjadi pneumonia, kejang dan  aritmia kordis, Infark miokard dan 'deep venous thrombosis' (DVT) serta gangguan elektrolit, dekubitus dan urosepsis.

3.      Awasi dan cegah dekubitus dengan jalan :

·         Mengamati kulit sesering mungkin.

·         Membersihkan kulit.

·         Sering dibolak balik.

·         Mobilisasi dini penderita.

4.      Rehabilitasi segera dimulai setelah diagnosa dibuat.

            Kriteria : memperhatikan beberapa faktor (‘clinical survival’, status neurologik dan faktor lingkungan dan sosial).

·         Rehabilitasi memang bermanfaat.

·         Prostetik, kruk dan walker mungkin dapat digunakan.

6.      antung sampai 24-48 jam sesudah stroke terutama mengawasi arhytmia

      Bila terjadi perubahan EKG seperti iskhemia, maka harus diperiksa enzim CK dan LDH.

7.      Bersihkan mulut untuk memelihara fungsi orofaring untuk mencegah komplikasi paru. Bila perlu pasang 'enteral feeding tube' untuk meminimalkan resiko aspirasi dilakukan 'good pulmonary toilet' :

·            'Chest pulmonary toilet'.

·            Tidur sering dibolak balik.

·            Volumetrik bila perlu.

8.      Kateter 'indwelling' dipakai hanya bila perlu dan dilepas secepat mungkin.

Terapi  Medikamentosa

1.      Obat obat yang digunakan :

·         Antiplatelet agent, seperti aspirin, ticlopidine.

§  Nama Obat       : Aspirin        

Dosis satu kali :  ..............................................

Dosis sehari     :  ..............................................

Lama terapi      :  ..............................................

§  Nama Obat       :  Ticlopidin  

Dosis satu kali :  ..............................................

Dosis sehari     :  ..............................................

Lama terapi      :  ..............................................

Awasi efek samping seperti neutropenia, rash dan diarrhae.

Periksa CBC setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama.

·         Heparin (inhibitor anti thrombine II).

Pemberian selektive terutama hanya pada 48 jam pertama setelah serangan

Stroke dengan dosis 10.000 - 25.000 unit secara SC/hari.

·         'Low moleculer weight' Heparin juga dapat digunakan.

§  Nama Obat       :  Heparin      

Dosis satu kali :  ..............................................

Dosis sehari     :  ..............................................

Lama terapi      :  ..............................................

·         Warfarin (inhibit the vitamin K dependent clotting factors II, VII, IX and X). terutama untuk pasien dengan sumber stroke kardio-embolik.

§  Nama Obat       :  Warfarin    

Dosis satu kali :  ..............................................

Dosis sehari     :  ..............................................

Lama terapi      :  ..............................................

Perlu dicegah dan diamati perubahan neurologik yang menjurus terjadinya Herniasi dan Stroke rekuren dan progresive.

6.      Tekanan darah harus diamati terutama sampai 48-72 jam (hari ke-3). Tidak perlu menurunkan TD seketika. Jika terpaksa harus diturunkan diberikan Labetolol IV

§                  Nama Obat       :  Labetolol IV          

Dosis satu kali :  ..............................................

Dosis sehari     :  ..............................................

Lama terapi      :  ..............................................

7.      Untuk mencegah DVT pada lengan dan tungkai diberi 'low dose Heparin (SC) dosis 5000 unit 2 kali sehari (bila tidak ada kontra indikasi).

8.      Diet: Batasi pemberian cairan 2/3 dari 'maintenance' selama beberapa hari pertama. Kalau ada ganguan menelan maka harus dipasang 'feeding tube'.

9.      Bila ada kejang harus diberi anti kejang.

§  Nama Obat       :           

Dosis satu kali :  ..............................................

Dosis sehari     :  ..............................................

Lama terapi      :  ..............................................

Kontra-indikasi: CHF, asthma, heart block gr. II-III.

DIAGNOSA BANDING

Kesalahan diagnosa dapat terjadi pada 10% kasus. Karena itu gambaran kliniknya   sering diragukan dengan;

1.      Perdarahan Intraserebral.

Dapat menyerupai stroke iskehmik karena gejala dan tandanya sering tak dapat dibedakan. Nyeri kepala hebat, nyeri tengkuk, kaku kuduk, koma dan muntah lebih menonjol pada perdarahan intraserebral.

2.      Tumor Otak.

Karena adanya onset yang gradual dari gejala dengan menumpuknya defisit neurologik.

3.      Kejang.

Biasanya dibedakan oleh adanya hubungan dengan gerakan motorik involunter dengan gejala sensorik dan motorik.

4.      Migrain.

Dibedakan dengan adanya rangkaian fenomena visual.

5.      Penyakit Oklusi Vena Serebral.

6.      Abses Serebral.

7.      Histeria.

PROGNOSIS dan KOMPLIKASI

Survive setelah 30 hari serangan terjadi kecil dari 80%.  

Perbaikan fungsi tergantung pada sejumlah variasi termasuk umur, defisit neurologik, ko-morbiditas, faktor psikososial, tingkat pendidikan dan karakteristik lingkungan.