ventilasi mekanik

VENTILASI MEKANIK

BATASAN

Ventilator merupakan mesin yang mengalirkan gas secara terkontrol ke jalan nafas pasien. Takanan oksigen dan udara berasal dari tabung atau outlet didinding diturunkan dan dicampur sesuai dengan kebutuhan tekanan oksigen inspirasi (FiO₂) kemudian diakumulasikan di reservoir mesin dan kemudian dialirkan ke pasien

INDIKASI PEMASANGAN VENTILASI MEKANIK

1. Gangguan ventilasi

Disfungsi otot pernafasan

Kelelahan otot pernafasan                                

Gangguan dinding dada

Kelainan neuromuskular

Penurunan rangsangan nafas

Peningkatan resistensi jalan nafas atau obstruksi

2. Gangguan oksigenasi

Hipoksemia refrakter

Membutuhkan tekanan positif di akhir inspirasi

Kerja pernafasan yang berlebihan

Selain itu, pemasangan ventilasi mekanik juga memberikan keuntungan sebagai berikut

Memungkinkan sedasi dan blokade neuromuskular

Menurunkan konsumsi oksigen miokardium dan sistemik

Memungkinkan hiperventilasi sebagai terapi sementara untuk kasus tekanan tinggi intrakranial

Mencegah atelektasis

MODUS VENTILASI MEKANIK

Faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih modus ventilasi mekanik antara lain :

1.      Ventilasi dan oksygenasi yang adekuat

2.      Mengurangi kerja pernafasan          

3.      Memastikan kenyamanan dan sinkronisasi ventilator dengan pasien

Assist-control ventilation (AC) atau volume control (VC)

Pernafasan mekanik diberikan sesuai frekwensi atau volume tidal (kadang-kadang PIP) yang telah diset, baik atas usaha pasien atau menurut interval yang telah diset

Modus ini dipergunakan pada pasien dengan usaha nafas yang lemah. Bantuan nafas maksimal yang disesuaikan dengan nafas spontan pasien. Bukan merupakan modus untuk penyapihan, karena pada setiap nafas akan mendapat bantuan mekanik secara penuh. Keuntungan modus ini adalah memberikan kenyamanan dan banyak memberi bantuan. Kerugiannya dapat menyebabkan hiperventilasi bila tidak dimonitor dengan ketat dan tidak dapat dipakai untuk penyapihan.

Pressure Control (PC)

Pernafasan dikontrol oleh Pmaks, bukan oleh volume tidal.Dipergunakan pada neonatus atau pasien dengan tekanan jalan nafas yang tinggi (ARDS) untuk mencegah barotrauma. Modus ini tidak menyenangkan untuk pasien yang sadar. Keuntungannya adalah karena tekanan dibatasi maka dapat mengurangi resiko barotrauma. Kerugiannya adalah volume tidal yang diberikan tidak dapat dijamin.

Pressure Regulated Volume Control (PRVC)

Mengatur kecepatan aliran udara yang diberikan untuk dapat memberikan volume tidal yang telah diset pada atau dibawah tekanan maksimum yang diset. Dipakai pada pasien dengan tekanan jalan nafas yang tinggi, tetapi dapat juga dipakai pada pasien yang lain. Keuntungannya yaitu memberikan jaminan volume tidal yang diberikan tetapi meminimalkan barotrauma

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

Dengan mode ini, ventilasi mekanik diberikan dalam interval berdasarkan frekuensi pernafasan yang telah diset. Ventilator menyediakan bagian interval untuk nafas spontan pasien yang dipakai sebagai pemicu diberikannya bantuan nafas. Tetapi apabila tidak ada, maka secara otomatis ventilator akan memberikan bantuan nafas pada akhir periode. Pernafaan lain selama siklus, tidak akan mendapat bantuan. Modus ini sering dipergunakan pada berbagai keadaan dan dapat dipakai unutk modus penyapihan. Keuntungannya yaitu memungkinkan kerjasama dengan pasien. Tetapi kerugiannya pernafasan  lain selama selama siklus tidak mendapat bantuan. Modus SIMV sering digabungkan dengan pressure support (PS) untuk meningkatkan volume tidal nafas spontan penderita

Pressure Support (PS)

Modus membantu setiap nafas spontan dengan aliran tambahan untuk mencapai tekanan yang telah diset. Pada pasien dengan nafas spontan, modus ini akan membantu mengatasi resistensi jalan nafas karena pipa endotrakeal. Biasanya diberikan 5 untuk pasien yang lebih besar dan 10 untuk yang lebih kecil. Modus ini sangat membantu dalam penyapihan, tatapi tidak boleh dipergunakan pada pasien tanpa nafas spontan. Keuntungannya adalah membantu mengatasi resistensi jalan nafas karena pipa, dan membuat nafas menjadi lebih mudah. Kerugiannya yaitu apabila kecepatan aliran terlalu tinggi (Servo 900C), menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien kecil

SETTING AWAL VENTILATOR

1.      Pilih modus ventilator yang paling familiar, modus ventilasi yang paling sering dipergunakan adalah time-cycle pressur-limited ventilation

2.      FiO₂ awal 100%, kemudian diturunkan bertahap untuk mempertahankan SpO₂ 92-94%. Pada sindrom distres pernafasan akut yang berat, SpO₂ dipertahankan ³ 88% unutk meminimalkan komplikasi ventilasi mekanik

3.      Volume tidal (V_T) 8-10 mL/kg dengan waktu inspirasi 0,5-0,6 detik untuk bayi, 0,6-0,8 detik untuk balita, 0,8-1,0 detik untuk anak usia sekolah dan remaja

4.      Pilih frekwensi ventilasi dan ventilasi semenit yang sesuai dengan keadaan klinis. Parameter yang dipergunakan adalah pH, bukan PaCO₂. Frekwensi ventilasi pada anak lebih tinggi dibanding orang dewasa untuk mempertahankan PaCO₂ normal, tetapi biasanya tidak melebihi 18-20 x/mnt. PEEP (positive end-expiratory pressure) berfungsi untuk membantu oksigenasi dan menurunkan FiO₂. PEEP fisiologis, antara 2-4 cm H₂O, biasanya dipergunakan untuk mencegah kolaps alveolus saat ekspirasi. PEEP ditingkatkan bila diperlukan alveolar recruitment pada acute lung injury

5.      Tentukan sensitifitas trigger untuk membantu usaha nafas spontan pasien yang minimal sekalipun.

6.      Bila oksigenasi buruk, ventilasi tidak adekuat atau tekanan inspirasi yang tinggi berhubungan dengan intoleransi ventilasi mekanik, pertimbangkan pemberian sedasi, analgesia, dan/atau blok neuromuskular

7.      Minta bantuan konsultan bila perlu

PERAWATAN SELAMA VENTILASI MEKANIK

Setelah ventilasi mekanik dimulai, bebrapa parameter harus dievaluasi kembali dan disesuaikan sehingga tercapai setting yang optimal.

Tekanan inspirasi

Terdiri dari 2 komponen, yaitu tekanan yang diperlukan untuk mengatasi resistensi jalan nafas dan elastisitas jaringan paru-paru dan dinding dada. Selama ventilasi tekanan positif, tekanan jalan nafas meningkat secara progresif dan mencapai puncaknya diakhir inspirasi (PIP= peak inspiratory pressure). PIP yang terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma (pneumotoraks, pneumomediastinum), volutrauma (kerusakan parenkim paru akibat inflasi yang berlebihan) dan menurunkan curah jantung

Rasio I:E dan PEEP

Selama respirasi spontan, rasio I:E yang normal adalah 1:2 Pada beberapa keadaan, misalnya penyakit paru kronik, ekspirasi memanjang dan rasio I:E berubah. Waktu ekspirasi yang terlalu pendek akan meningkatkan PEEP diatas setting, dikenal sebagai auto-PEEP. Efek samping PEEP yang terlalu tinggi antara lain barotrauma, hipotensi, cardiac output ¯, PaO₂ ­ (peningkatan ruang rugi, dan oksigenasi buruk). Penurunan PEEP dicapai dengan memperpendek waktu inspirasi, misanya deengan menurunkan frekuensi ventilasi atau menurunkan volume tidal

FiO₂

Paparan oksigen konsentrasi tinggi dalam jangka lama dapat menimbulkan kerusakan parenkim baru. Walau batas konsentrasi yang merugikan tidak diketahui, sebaiknya FiO₂ diturunkan hingga < 50% secepatnya (dalam 24 jam pertama), kecuali dengan pasien hiposekmia.

Tabel Penyesuaian Setting Ventilator Berdasarkan Perubahan AGD

PaO2 rendah PaO2 rendah PaO2 rendah PaO2 normal PaO2 normal PaO2 tinggi PaO2 tinggi PaO2 rendah

PaCO2 tinggi PaCO2 normal PaCO2 rendah PaCO2 tinggi PaCO2 rendah PaCO2 normal PaCO2 rendah PaCO2 normal

PIP ditingkatkan Bila ada nafas spontan, frekuensi dinaikkan FiO2 dinaikkan Mean airway pressure ditingkatkan PEEP dinaikkan Waktu inspirasi diperpanjang Pertimbangkan diagnosis kelainan lain PEEP diturunkan Frekuensi ventilasi ditingkatkan Mean airway pressure dipertahankan Frekuensi ventilasi diturunkan Mean airway pressure dipertahankan Mean airway pressure diturunkan PIP diturunkan FiO2 diturunkan Tekanan Diturunkan Frekuensi ventilasi diturunkan FiO2 diturunkan -

SEDASI, ANALGESIA DAN BLOK NEUROMUSKULAR

Untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kerja pernafasan pasien, obat sedatif, analgetik, dan agen blok neuromuskular sering dipergunakan

PEMANTAUANS SELAMA VENTILASI MEKANIK

Pasien yang mendapat bantuan nafas dengan ventilasi mekanik harus dipantau terus menerus untuk evaluasi efek menguntungkan dan merugikan terapi yang diberikan.

Rekomendasi pemeriksaan untuk pemantauan ventilasi mekanik

1.            Foto toraks setelah intubasi dan bila keadaan memburuk

2.            Pemeriksaan gas darah pada awal pemberian ventilasi mekanik dan kemudian berkala sesuai keadaan klinis

3.            Pengukuran berkala tanda vital dan pemantauan pasien secara langsung, termasuk interaksi pasien-ventilator

4.            Pengukuran inspiratory plataeu pressure bila diperlukan

5.            Pulse oximetry

6.            Ventilator alarm

PENYAPIHAN

Periode penyapihan dapat mencapai 40% waktu total pemakaian ventilasi mekanik :

Penyapihan terdiri dari 2 komponen

Menghentikan ventilasi mekanik dan mencabut pipa endotrakeal. Metode penyapihan yang dipilih tergantung indikasi pemasangan ventilasi mekanik, lama pemasangan dan jumlah sedatif yang diberikan

Indikasi penyapihan dan ekstubasi

Ventilasi adekuat

Oksigenasi adekuat

Dapat mempertahankan patensi jalan nafas

Tabel  Indikasi Penyapihan

Kriteria

Deskripsi

Objektif Subjektif

1.Oksigenasi  Adekuat PO2 > 60mmmhg Dengan Fio2 > 0,4     PEEP < 5-10 CmH2O,  pPO/FiO > 150-300 2.Hemodinamik Stabil, Tidak Takikardia     Tekanan Darah Stabil tanpa atau dengan Vasopresor minimal 3. Afebris 4.Tidak ada asidosis respiratorik 5.Tidak anemia (Hb > 8 g/dL) 6.Kesadaran cukup baik GCS > 13. Sedatif minimal 7.Keadaan metabolik stabil (kadar elektrolit dalam batas normal) 1.Resolusi proses akut penyakit 2.Rafleks batuk baik 3.Penilaian dokter

RUJUKAN

Zimmerman JL. Taylor RW, Dellinger RP, Farmer JC, penyunting FCCS: fundamental critical care support, a standardized curriculum of the principle of critical care. Edisi ke-3. Illinois: society of critical care medicine; 2001