ANGINA STABIL

ANGINA STABIL

1.                  Batasan

Angina pektoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik jantung tanpa adanya infark. Penyakit iskemia jantung juga dikenal sebagai penyakit arteri koroner didefinisikan sebagai kurangnya oksigen dan penurunan atau tidak ada aliran darah ke myocardium sebagai akibat dari penyempitan atau obstruksi arteri koroner.

2.                  Patofisiologi

Penentuan utama dari kebutuhan oksigen miocardia (myocardial oxygen demand, MVO₂) adalah denyut jantung, kontraktilitas, dan regangan dinding intramyocardial selama sistol. Regangan dinding dianggap sebagai faktor paling penting. Karena konsekuensi iskemia jantung biasanya sebagai akibat dari peningkatan kebutuhan oksigen tetap, perubahan MVO₂ penting pada pembentukan iskemi dan untuk intervensi yang dilakukan untuk meringankannya.

Tingkatan tahanan pembuluh dalam mengirimkan darah ke myocardium serta MVO₂ merupakan penentuan utama untuk terjadinya iskemi.Sistem koroner normal termasuk epicardial besar atau pembuluh permukaan (R₁), yang memberikan sedikit tahanan terhadap aliran myocardial, dan intramyocardial arteri dan arteriol (R₂), yang bercabang ke jaringan kapiler yang padat untuk mensuplai aliran darah basal. Pada kondisi normal, tahanan pada R₂ lebih kuat dari R_1. Aliran darah myocardial berbanding terbalik dengan  tahanan arteriolar dan berbanding lurus dengan coronary driving pressure.

Lesi ateriosklerosis menutup R₁ menyebabkan peningkatan tahanan arteriolar, dan pada R₂ terjadi vasodilatasi untuk mempertahankan aliran darah. Dengan obstruksi yang lebih parah, respon ini tidak cukup, aliran koroner oleh vasodilatasi R₂ tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan osigen. Stenosis yang relatif parah (>70%) bisa merangsang terjadinya iskemi dan simtom sewaktu istirahat, dimana pada stenosis yang kurang parah tetap tersedia cadangan aliran darah untuk latihan/aktivitas (exertion).

Diameter dan panjang lesi obstruksi dan pengaruh turunnya tekanan  pada area stenosis juga mempengaruhi aliran darah koroner dan fungsi sirkulasi kolateral. Obstruksi koroner dinamis bisa terjadi pada pembuluh normal dan pembuluh dengan stenosis dimana vasomotion atau kejang bisa terjadi pada stenosis yang tetap. Iskemi yang bertahan bisa merangsang perkembangan aliran darah kolateral.

Stenosis kritis terjadi ketika lesi obstruksi berkembang pada diameter luminal dan melebihi 70%. Lesi menyebabkan obstruksi 50-70% bisa mengurangi aliran darah, tapi obstruksi ini tidak konsisten, dan vasospasme dan trombosis pada lesi ‘non-kritis’ bisa menyebabkan kejadian klinis sepertui AMI. Jika lesi membesar sampai 80-90%, tahanan pada pembuluh itu berlipat tiga. Coronary reserve berkurang pada sekitar 85% obstruksi karena vasokontriksi.

Kelainan kontraksi ventricular bisa terjadi, dan hilangnya kontraktilitas setempat bisa memperberat beban jaringan myocardial yang tersisa, sehingga terjadi gagal jantung, peningkatan MVO₂, dan deplesi cepat cadangan aliran darah. Zona jaringan dengan aliran darah tepi beresiko untuk kerusakan yang lebih  parah jika iskemi bertahan atau bertambah parah. Area myocardium non-iskemi bisa mengalami kompensasi atas area yang terkena iskemi dengan meregang lebih hebat  dalam usaha menjaga cardiac output. Disfungsi ventricular kiri atau kanan yang muncul bisa dihubungkan dengan temuan klinik berupa S₃, dispnea, ortopnea, takikardia, tekanan darah yang fluktuatif, murmur yang segera hilang, dan regurgitasi katup mitral atau trikuspid. Gangguan fungsi diastolik dan sistolik menyebabkan kenaikan tekanan pengisian pada ventrikel kiri.

       

3.                  Penatalaksanaan Angina stabil

Terapi nitrat menjadi langkah pertama dalam penanganan serangan akut angina stabil kronik jika serangan jarang. Jika angina terjadi tidak lebih dari sekali dalam beberapa hari, pemberian tablet sublingual atau semprotan atau bukal nitrogliserin sudah cukup.Untuk profilaksis ketika menjalani aktivitas yang mungkin bisa menyebabkan serangan, nitrogliserin 0,3-0,4 mg sublingual bisa digunakan sekitar 5 menit sebelum aktivitas. Semprotan nitrogliserin bisa berguna ketika ludah yang diproduksi tidak cukup untuk melarutkan nitrogliserin sublingual atau jika pasien mempunyai kesulitan membuka kemasan tablet. Respon biasanya bertahan selama 30 menit.Ketika angina terjadi lebih sering dari satu kali sehari, terapi profilaktik kronik harus dimulai. Agen blocking β-adrenergic disukai karena pemberian lebih jarang dan sifat lain (seperti, potensi efek cardioprotective, efek antiaritmia, kurangnya kemungkinan toleransi, manfaat antihipertensi). Dosis yang sesuai sebaiknya ditentukan dengan tujuan untuk denyut jantung dan DP. Agen yang dipilih sebaiknya dipilih yang bisa ditolerir pasien dengan ongkos yang bisa diterima. Pasien yang umumnya merespon baik terhadap blokade β adalah mereka dengan denyut jantung istirahat yang tinggi dan mereka dengan ambang angina yang relatif tetap (yaitu, simtom mereka muncul pada tingkat yang sama dengan latihan atau workload pada dasar yang tetap).

Ca channel antagonis berpotensi memperbaiki aliran darah koroner melalui vasodilatasi arteri koroner dan juga mengurangi MVO₂ dan bisa digunakan daripada β blocker untuk terapi profilaktik kronik. Agen ini sama efektifnya dengan β blocker dan paling berguna pada pasien dengan berbagai ambang untuk exertional angina. Ca antagonis bisa memberikan oksigenasi otot rangka yang lebih baik, sehingga fatigue (kelelahan) bisa berkurang dan toleransi terhadap latihan yang lebih baik. Ca antagonis bisa digunakan dengan aman pada pasien yang kontraindikasi terhadap terapi β blocker. Obat yang tersedia mempunyai efek yang serupa pada penanganan angina stabil kronik. Pasien dengan kelainan konduksi dan disfungsi LV sedang sampai parah (EF <35%) sebaiknya tidak memdapat verapamil, dimana amiodipine bisa digunakan dengan aman pada pasien ini. Diltiazem mempunyai efek signifikan pada AV node dan bisa menimbulkan heart block pada pasien yang mengalami penyakit konduksi atau ketika obat lain dengan efek pada konduksi (seperti, digoksin, β blocker) sedang digunakan. Nifedipine bisa menyebabkan peningkatan denyut jantung yang berlebih, terutama jika pasien tidak menerima β blocker, dan efeknya yang bermanfaat pada MVO₂ bisa hilang. Kombinasi calcium channel blocker dan β blocker adalah rasional karena efek hemodinamik Ca antagonis merupakan komplemen terhadap efek blokade β. Tetapi, terapi kombinasi bisa tidak selalu lebih efektif dari terapi agen tunggal.

Terapi profilaktik kronik dengan nitrogliserin kerja lama (oral atau transdermal), ISDN, ISMN, dan pentaerythritol trinitrate bisa juga efektif ketika angina terjadi lebih dari sekali sehari. Monoterapi dengan nitrat sebaiknya bukan terapi pertama kecuali β blocker dan  Ca channel blocker dikontraindikasikan atau tidak bisa ditolerir. Interval bebas pemberian nitrat selama 8 jam per hari atau lebih lama harus diberikan untuk menjaga efek.