Diabetes Melitus Nefropati Disease (DMND)

1.2      Diabetes Melitus Nefropati Disease (DMND)

Batasan

DMND adalah komplikasi Diabetes mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai gagal ginjal. DMND merusakstruktur ginjal dan / atau fungsi yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Lebih khususnefropati diabetic adalah yang ditandai dengan mikroalbuminuria (30-300 mg albumin urin / 24 jam). Hal ini dapat berkembang menjadi makroalbuminuria, atau nefropati (> 300 mg albumin urin / 24 jam). Kemudian dapat terjadi penurunan fungsional ginjal yang ditandai dengan penurunan GFR.

Etiologi

Berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kerusakan ginjal terlihat pada diabetes. Menurut definisi, hiperglikemia merupakan faktor etiologi umum pada pasien diabetes dengan nefropati, namun kecenderungan genetik dan merokok berkontribusi juga. Yang paling signifikan adalah adanya hipertensi dan pasien dengan diabetes dan  riwayat keluarga positif hipertensi berada pada risiko tinggi nefropati.

Patofisiologi

Patofisiologis dalam nefropati diabetes adalah kerusakan membran basal.Dengan kerusakan ginjalada penebalan progresif di membran basal, perubahan patologis dalam sel mesangial dan vascular sel, pembentukan AGEs, akumulasi poliol melalui jalur reduktase aldosa dan aktivasi protein C kinase. Sebagianmakromolekul melalui membran basal juga mengaktifkan jalur inflamasi yang berkontribusi terhadap kerusakan sekunder. 

Kelainan ginjal hemodinamik mirip DM tipe 1 dan tipe 2. Sebuah kelainan fisiologis dini glomerulus hyperfiltrationterkait dengan intraglomerular hypertensin. Ini disertai dengan timbulnya mikroalbuminuria, yaitu saat yang kritis dalam evolusi penyakit ginjal diabetes, karena dampak terbesar dari pengobatan adalah untuk mencegah timbulnya mikroalbuminuria.

Hipertensi merupakan suatu tanda telah adanya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler pada Diabetes, Hipertensi dan diabetes biasanya ada keterkaitan patofisiologi yang mendasari yaitu adanya resistensi insulin. Pasien-pasien diabetes tipe II sering mempunyai tekanan darah lebih tinggi atau sama dengan 150/90mmHg. Beberapa penelitian klinik menunjukkan hubungan erat tekanan darah dengan kejadian serta mortalitas kardiovaskuler, progresifitas nefropati, retinopati (kebutaan). Kontrol tekanan darah dengan obat anti hipertensi baik sistol dan diastole dan kontrol gula darah penderita pasien hipertensi dengan diabetes telah terbukti dari beberapa penelitian.

Diagnosis

Keriteria diagnosis:

·       Penderita DM tipe 1 dan tipe 2 berdasarkan anamnesis adanya  gejala DM/riwayat pengobatan DM dan pemeriksaan laboratorium gula darah puasa ≥ 126 mg  dan gula darah 2 jam sesudah makan ≥ 200 mg.

·       Albuminuria : mikroalbuminuria maupun makroalbuminuria

·       Mikroalbuminuria : apabila eksresi albumin urin antara 20-200 mg/menit atau 30-300 mg/24 jam

·       Makroalbuminuria : apabila ekskresi albumin urin > 200 mg/menit atau > 300 mg/24 jam

·       Adanya retinopati diabetik pada pemeriksaan funduskopi mata

·       Biopsi ginjal menunjukkan adanya gambaran hipertrofi glomerulus, glomerulosklerosis dan hialinosis arteriolar

            Albumin erection rate (AER) atau urinary albumin excretion (UAE) dapat dinyatakan dalam mg/hari atau gr/menit, normal : 10-30 mg/hari atau 7-20 gr/menit. Pada dasarnya, sudah disepakati bahwa pada nefropati diabetik selalu didapatkan proteinuria persisten, yang biasanya sudah melebihi 500 mg/hari pada 2 kali pemeriksaan tanpa ISK.

Menurut klasifikasi Schrier et al., (1996) ada 3 kategori albuminaria :

·       Albuminaria normal (< 20 gr/menit)

·       Mikroalbuminaaria (20-200 gr/menit)

·       Overt albuminaria (> 200 gr/menit)

Eksresi protein sebesar 500 mg/hari setara dengan albuminaria ± 300 mg/hari atau 200 mikrogram/menit. Eksresi antara 30-300 mg/hari atau 20-200 mikrogram/menit disebut mikroalbuminaria yang masih belum dapat di tes dengan albumin stix, tetapi positif dengan pemeriksaan micral test. Disebut albuminaria persisten apabila terdapat albuminaria lebih dari 300 mg/hari. Eksresi albumin yang lebih rendah lagi (antara 10-30 mg/hari atau 7-20 mikrogram/menit) baru dapat dikenal radioimmuno assay.

Gejala Klinis

            Manifestasi utama penyakit glomerulus diabeticadalah proteinuria.Awalnya hanya sejumlah kecil albumin 15-40 mikrogram/menit diekresi terutama sesudah latihan fisis (mikroalbuminuria). Laju filtrasi glomerulus pada awalnya meningkat dan sesudah itu turun kearah normal bersamaan dengan munculnya proteinuria. edimen urin secara khas biasanya tidak mengalami kelainan, meskipun mikrohematuria dan atau piuria juga dapat muncul jika terjadi komplikasi infeksi saluran kemih atau nekrosis papilaris. Hipertensi terjadi pada saat mikroalbuminuria muncul. Jika hipertensinya berat, sebaiknya dicurigai sebagai komplikasi stenosis arteri renalis aterosklerotik. Asidosis metabolik hiperkloremik ringan sering terjadi

Penatalaksanaan

·       Pengendalian keadaan metabolic/gula darah dengan mengatur diet yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Insulin untuk pasien DMT 1 dan obat penurun gula darah untuk pasien DMT 1 apabila gula darah tidak terkontrol dengan diet.

·       DM dengan albuminuria : protein dalam diet dibatasi 0,8 gr/ kgBB hari

·       DM dengan hipertensi : diet DM + obat antihipertensi ACEI/ kombinasi ACEI + antagonis kalsium bila tekanan darah tak terkendali dengan ACEI target tekanan darah 130/80 mmHg

·       DM dengan insuffisiensi ginjal: diet DM dengan pembatasan protein 0.6-0,8 gr/kgBB/hari. Pasien dengan insufisiensi ginjal yang mendapat ACEI perlu di monitor fungsi ginjal secara berkala.