BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

A.    BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

1.    Definisi

BPH (benign prostatic hyperplasia)atau dalam bahasa Indonesia disebut pembesaran prostat benigna sering terjadi padapria usia lanjut. Istilah BPH ataubenign prostatic hyperplasia sebenarnyamerupakan istilah histopatologis, yaitu terdapathiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitelkelenjar prostat. Hiperplasia prostat benignaini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90%pada pria berusia di atas 80 tahun.

Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH dapat mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan iniakibat dari pembesaran kelenjar prostat ataubenign prostate enlargement (BPE) yangmenyebabkan terjadinya obstruksi pada leherbuli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladderoutlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khususdisebabkan oleh pembesaran kelenjar prostatdisebut sebagai benign prostate obstruction(BPO). Obstruksi ini lama kelamaan dapatmenimbulkan perubahan struktur buli-bulimaupun ginjal sehingga menyebabkankomplikasi pada saluran kemih atas maupunbawah.

Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPHberupa LUTS (lower urinary tractsymptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi(voiding symptoms) maupun iritasi (storagesymptoms) yang meliputi: peningkatan frekuensi miksi, urgensi, nokturia, pancaran miksilemah dan sering terputus-putus (intermitensi), merasa tidak puas sehabis miksi, retensi urine.

Banyak sekali faktor yang diduga berperandalam proliferasi atau pertumbuhan jinak kelenjarprostat, tetapi pada dasarnya BPH tumbuh padapria yang menginjak usia tua dan masihmempunyai testis yang masih berfungsi normaldalam menghasilkan testosteron. Di samping itu,pengaruh hormon lain (estrogen, prolaktin), diettertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktorlingkungan diduga berperan dalam proliferasi sel-selkelenjar prostat secara tidak langsung. Faktor-faktortersebut mampu mempengaruhi sel-selprostat untuk mensintesis protein growth factoryang berperandalam memacu terjadinya proliferasi sel-selkelenjar prostat. Fakor-faktor yang mampumeningkatkan sintesis protein growth factordikenal sebagai faktor ekstrinsik, sedangkanprotein growth factor dikenal sebagai faktorintrinsik yang menyebabkan hiperplasia kelenjarprostat.Terapi yang akan diberikan pada pasientergantung pada tingkat keluhan pasien,komplikasi yang terjadi, sarana yang tersedia, danpilihan pasien.

Prostat merupakan kelenjar eksokrin  pada sistem reproduksi laki-laki. Fungsi kelenjar prostat adalah untuk mengeluarkan dan menyimpan sejenis cairan yang menjadi dua pertiga bagian dari air mani. Kelenjar prostat memproduksi cairan semen dan sekresi lain yang membuat saluran uretra terjaga kelembabannya. Pada waktu lahir, kelenjar tersebut kecil dan tumbuh bersamaan dengan semakin tingginya produksi androgen yang meningkat pada masa puber. Pada saat dewasa, kelenjar prostat masih stabil sampai umur 50 tahun, selanjutnya mulai terjadi pembesaran.

BPH adalah pertumbuhan berlebihan sel-sel prostat yang tidak ganas. BPH kadang tidak menimbulkan gejala, tetapi jika tumor ini terus berkembang, pada akhirnya akan mendesak uretra yang mengakibatkan rasa tidak nyaman pada penderita.

BPH merupakan sejenis keadaan di  mana kelenjar prostat membesar dengan cepat. Tanda klinis terpenting dalam BPH adalah ditemukannya pembesaran pada pemeriksaan colok dubur ataudigital rectal examination (DRE). Pada BPH, prostat teraba membesar dengan konsistensi kenyal, ukuran dan konsistensi prostat perlu diketahui, walaupun ukuran prostat yang ditentukan melalui DRE tidak berhubungan dengan derajat obstruksi. Apabila teraba indurasi atau terdapat bagian yang teraba keras, perlu dipikirkan kemungkinan prostat stadium 1 dan 2.

Gejala dan Tanda 

·         Gejala Umum BPH :

a.       Sering kencing

b.      Sulit kencing

c.       Nyeri saat berkemih

d.      Urin berdarah

e.       Nyeri saat ejakulasi

f.       Cairan ejakulasi berdarah

g.      Gangguan ereksi

h.      Nyeri pinggul atau punggung 

Gejala BPH dapat digolongkan menjadi dua kelompok yaitu gejalaobstruktif dan gejala iritatif:

a.       Gejala obstruktif meliputi  pancaran kencing lemah (loss of force), pancaran kencing terputus-putus (intermitency), tidak puas saat selesai berkemih (sense of residual urine), rasa ingin kencing lagi sesudah kencing (double voiding) dan keluarnya sisa kencing pada akhir berkemih (terminal dribbling).

b.      Gejala iritatif adalah frekuensi kencing yang tidak normal (polakisuria),terbangun di tengah malam karena sering kencing (nocturia), sulit menahan kencing (urgency), dan rasa sakit waktu kencing (disuria), kadang juga terjadi kencing berdarah (hematuria).  

·         Tanda

Tanda klinis terpenting BPH adalah ditemukannya pembesaran konsistensi kenyal pada pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination (DRE). Apabila teraba indurasi atau terdapat bagian yang teraba keras, perlu dipikirkan kemungkinan prostat stadium 1 dan 2.

Diagnosis

1.      Anamnesis

Pemeriksaan awal terhadap pasien BPHadalah melakukan anamnesis atau wawancarayang cermat guna mendapatkan data tentangriwayat penyakit yang dideritanya. Anamnesis itumeliputi:

o Keluhan yang dirasakan dan seberapalama keluhan itu telah mengganggu

o Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah mengalamicedera, infeksi, atau pem-bedahan)

o Riwayat kesehatan secara umum dankeadaan fungsi seksual

o Obat-obatan yang saat ini dikonsumsiyang dapat menimbulkan keluhan miksi

o Tingkat kebugaran pasien yang mungkindiperlukan untuk tindakan pembedahan.

Salah satu pemandu yang tepat untukmengarahkan dan menentukan adanya gejalaobstruksi akibat pembesaran prostat adalahInternational Prostate Symptom Score (IPSS).WHO dan AUA telah mengembangkan danmensahkan prostate symptom score yang telahdistandarisasi. Skor ini berguna untukmenilai dan memantau keadaan pasien BPH.Analisis gejala ini terdiri atas 7 pertanyaan yangmasing-masing memiliki nilai 0 hingga 5 dengan total maksimum. Penilaian:

o Skor 0-7: bergejala ringan

o Skor 8-19: bergejala sedang

o Skor 20-35: bergejala berat.

Selain 7 pertanyaan di atas, di dalam daftarpertanyaan IPSS terdapat satu pertanyaan tunggalmengenai kualitas hidup (quality of life atau QoL).

2.      Pemeriksaan Fisik

Colok dubur atau digital rectal examination(DRE) merupakan pemeriksaan yang pentingpada pasien BPH, disamping pemeriksaan fisikpada regio suprapubik untuk mencarikemungkinan adanya distensi buli-buli. Daripemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakanadanya pembesaran prostat, konsistensi prostat,dan adanya nodul yang merupakan salah satutanda dari keganasan prostat. Mengukurvolume prostat dengan DRE cenderung underestimatedaripada pengukuran dengan metodelain, sehingga jika prostat teraba besar, hampirpasti bahwa ukuran sebenarnya memang besar.Kecurigaan suatu keganasan pada pemeriksaancolok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positifkanker prostat pada pemeriksaan biopsi.Sensitifitas pemeriksaan ini dalam menentukanadanya karsinoma prostat sebesar 33%.Perlu dinilai keadaan neurologis, statusmental pasien secara umum dan fungsineuromusluler ekstremitas bawah.

a.       Urinalisis

b.      Pemeriksaan fungsi gunjal

c.       Pemeriksaan PSA

d.      Catatan harian miksi

e.       Uroflometri

f.       Pemeriksaan residual urin

g.      Pencitraan traktus urinalisis

h.      Pemeriksaan urodinamika

4.    Etiologi

Beberapa teori dikemukakan berdasarkan faktor histologi, hormon, dan faktor perubahan usia, diantaranya:

a.       Teori DHT (dihidrotestosteron): testosteron dengan bantuan enzim 5- αreduktase dikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhankelenjar prostat.

b.      Teori Reawakening : teori ini berdasarkan kemampuan stroma untukmerangsang pertumbuhan epitel. Lesi primer BPH adalah penonjolan kelenjar yang kemudian bercabangmenghasilkan kelenjar-kelenjar baru di sekitar prostat. Hal ini merupakan reawakening dari induksi stroma yang terjadipada usia dewasa.

c.       Teori stem cell hypotesis : berdasarkan asumsi bahwa pada kelenjar prostat, selain ada hubungannyadengan stroma dan epitel, juga ada hubungan antara jenis-jenis sel epitelyang ada di dalam jaringan prostat. Stem sel akan berkembang menjadi selaplifying, yang keduanya tidak tergantung pada androgen. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan berproliferasidan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.

d.      Teori growth factors : teori ini berdasarkan adanya hubungan interaksiantara unsur stroma dan unsur epitel prostat yang berakibat BPH. Faktorpertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah pengaruh androgen.Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth factor (EGF) dan ataufibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresitransforming growth factor- α (TGF - α), akan menyebabkan terjadinyaketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaranprostat.

Namun demikian, diyakini ada 2 faktor penting untuk terjadinya BPH, yaitu adanya dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Pada pasien dengan kelainan kongenital berupa defisiensi 5- α reduktase, yaitu enzim yang mengkonversi testosteron ke DHT, kadar serum DHT rendah sehingga prostat tidak membesar, sedangkan pada proses penuaan, kadar testosteron serum menurun disertai meningkatnya konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan perifer. Pada anjing, estrogen menginduksi reseptor androgen. Peran androgen dan estrogen dalam pembesaran prostat benigna adalah kompleks dan belum jelas. Tindakan kastrasi sebelum masa pubertas dapat mencegah pembesaran prostat benigna. Penderita dengan kelainan genetik pada fungsi androgen juga mempunyai gangguan pertumbuhan prostat.Estrogen berperan dalam proses pembesaran stroma yang selanjutnya merangsang pembesaran epitel.

2.      Algoritma Terapi

a.       Watchful Waiting

Tidak mendapat terapi apapun tetapi perkembangan penyakit dipantau oleh dokter. Pasien diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya : jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau cokelat), batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, kurangi makanan pedas dan asin, dan jangan menahan kencing terlalu lama. Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volume residual urine5,10. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain.

b.      Terapi medikamentosa

Dibutuhkan terapi dengan obat saat mencapai stage tertentu. Tujuan terapi medikamentosa mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik atau mengurangi volume prostat sebagai komponen statik. Obat yang digunakan:

1)      Antagonis adrenergik reseptor α berupa:

-          Preparat non selektif : fenoksibenzamin

-          Preparat selektif aksi pendek : prazosin, afluzosin, indoramin

-          Preparat selektif aksi panjang : doksazosin, terazosin, tamsulosin.

Golongan ini lebih baik dalam memperbaiki miksi pasien.

2)      Inhibitor 5 α reduktase à finasteride dan dutasteride

3)      Fitofarmaka

Kemungkinan bekerja sebagai antiestrogen, antiandrogen, menurunkan kadar SHBG, inhibisi bFGF.

c.       Terapi intervensi

a.       Pembedahan

b.      Laser prostatektomi

d.      Tindakan invasif minimal

a.       Termoterapi

b.      Stent