NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug)

NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug)

            NSAID adalah suatu kelas obat yang dapat menekan inflamasi melalui inhibisi enzim cyclooxygenase (COX). Efek penting dalam mengurangi rasa sakit. NSAID memberikan rasa nyaman bagi banyak orang dengan masalah persendian kronis, tetapi juga menimbulkan masalah penyakit gastrointestinal yang serius.

Contoh NSAID

NSAID
Non selective	Aspirin	Obat bebas
	Ibuprofen	Obat bebas
	Diklofenak
	Naproksen
	Sulindak
	Ketoptofen
	Indometasin
	Tolmetin
	Piroksikam
Selective	Celecoxib
	valdecoxib

Bagaimana meminimalkan resiko

1. Hanya dipakai bila memang dibutuhkan

• ACR (American College of Rheumatology) merekomendasikan untuk mulai dengan parasetamol
• Bila tidak ada perbaikan, dicoba exercise (sesuai anjuran dokter), fisioterapis, kemungkinan dapat menghindarkan dari obat

Pilihan terakhir memakai NSAID

2. Waspada resiko individual

• Secara statistik wanita, manula, yang paling beresiko minum NSAID
• Resiko bertambah dengan lama pengobatan, dosis, dan pemakaian bersamaan steroid , adanya penyakit gastrointestinal sebelumnya

3. Pakai dosis efektif terendah

• Pakai dosis terendah dan hanya selama dibutuhkan saja.
• Menurut penelitian, ibuprofen, diklofenak, naproksen termasuk yangpaling aman. Tetai masih banyak laporan yang bertentangan.

4. Sembuhkan atau cegah tukak.

• Ada kecenderungan untuk memakai berbagai anti-ulcer bersamadengan NSAID terutama bagi yang beresiko
• H2 blocking drugs (ranitidine)
• Prostaglandin (misoprostol)
• Proton Pump Inhibitor / PPI (omeprazol)
• Bila ada tukak harus disembuhkan.

Hal yang harus diperhatikan pada pemakaian NSAID

1. Semua NSAID bekerja sebagai penghilang rasa sakit dalam dosis rendah, dan menghilangkan peradangan dalam dosis tinggi
2. Pemakaian NSAID memerlukan kewaspadaan bagi pasien yang sedang minum anti koagulan, kortikosteroid, 3 mempunyai riwayat penyakit lambung, gagal jantung, hipertensi, asma, gagal ginjal, sirosis hati, manula >=65
3.  Misoprostol dapat diberikan untuk mengurangi masalah saluran pencernaan
4. COX-2 inhibitor : Pemakaian harus mempertimbangkan adanya risiko terjadinya kardiovaskular trombotik, termasuk non-fatal miokardial infark dan non-fatal stroke terutama bila dipakai dalam dosis tinggi.

Farmakologi dan Mekanisme Kerja

            Prinsip mekanisme NSAID sebagai analgetik adalah blokade sintesa prostaglandin melalui hambatan cyclooxcigenase (Enzim COX-1 dan COX-2), dengan mengganggu lingkaran cyclooxygenase. Enzim COX-1 adalah enzim yang terlibat dalam produksi prostaglandin gastroprotective untuk mendorong aliran darah di gastrik dan menghasilkan bikarbonat. COX-1 berada secara terus menerus di mukosa gastrik, sel vascular endotelial, platelets, renal collecting tubules, sehingga prostaglandin hasil dari COX-1 juga berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah di ginjal.  Sebaliknya enzim COX-2 tidak selalu ada di dalam jaringan, tetapi akan cepat muncul bila dirangsang oleh mediator inflamasi, cedera/luka setempat, sitokin, interleukin, interferon dan tumor necrosing factor. Blokade COX-1 (terjadi dengan NSAID nonspesifik) tidak diharapkan karena mengakibatkan tukak lambung dan meningkatnya risiko pendarahan karena adanya hambatan agregasi platelet. Hambatan dari COX-2 spesifik dinilai sesuai dengan kebutuhan karena tidak memiliki sifat di atas, hanya mempunyai efek antiinflamasi dan analgesik

SINTESA PROSTAGLANDIN DAN LEUKOTRIN.

Ket: COX 1 & COX 2 adalah enzim cyclooxygenase 1 dan 2

            NSAID nonspesifik dan COX-2 inhibitor memperlihatkan perbedaan mekanisme. NSAID nonspesifik menembus bagian enzim yang aktif pada kedua enzim COX-1 dan COX-2 dan menghalangi masuknya substrat asam arakhidonat. Sebaliknya COX-2 inhibitor lebih poten menghalangi COX-2, dan tidak mempengaruhi COX-1.

            Walaupun paradigma COX-2 memiliki keunggulan, ada beberapa isu dan observasi tentang enzim- enzim COX dan NSAID yang harus dicermati dan dapat menyebabkan implikasi keamanan COX-2 inhibitor. Perlindungan lambung oleh COX-1 dan gastropati melalui hambatan COX-1 tidak sesederhana itu. Aktivitas COX-2 di mukosa lambung akan membantu pada beberapa situasi. COX-2 di indus oleh adanya luka di lambung dan terlihat dipinggir tukak pada manusia, dan COX-2 inhibitor menghambat penyembuhan tukak pada manusia dan binatang .

            Aktivitas COX-2 menguntungkan fungsi ginjal. COX-2 memiliki sifat konstitutif di ginjal, dan ditribusi intrarenal dan regulasi pengaturan kadar garam dianggap bahwa COX-2 membantu pengaturan hemodinamika ginjal pada beberapa situasi. Mekanisme analgesik COX-2 inhibitor tidak dapat dianggap sepele, sebab COX-2 inhibitor mengurangi rasa nyeri, bahkan pada kondisi noninflamatori

Kontroversi klinis

            Terjadi kontroversi tentang COX-2 inhibitor apakah meningkatkan risiko kardiovaskular pada beberapa pasien. Walaupun terjadi kontroversi ini, COX-2 specific inhibitor menghilangkan rasa nyeri dengan risiko lebih rendah pada lambung dibanding NSAID nonspesifik. COX-2 inhibitor, dikelompokkan dengan nama „coxib“ oleh WHO telah dipakai secara meluas. Obat ini terus diteliti bukan hanya untuk profil efikasi dan toksisitas untuk Arthritis, tetapi untuk kemungkinan pemakaian seperti penyakit Alzheimer dan kanker colorectal

Farmakokinetik

            NSAID memiliki banyak kesamaan dalam farmakokinetik. Yang paling penting adalah perbedaan paruh waktu dengan rentang dari 1 jam untuk tolmetin sampai 50 jam untuk piroksikam, mempengaruhi frekuensi dosis dan ketaatan terapi.

Efikasi

            NSAID dipakai bila parasetamol tidak efektif, atau untuk OA inflamatori. Semua NSAID dan aspirin memiliki efek analgesik dan antiinflamatori yang hampir sama. Efek analgesik mulai terasa dalam waktu jam-an, sedangkan antiinflamasi terasa setelah 2-3 minggu dengan terapi yang terus menerus. Dari penelitian tidak ditemukan ranking efikasi. Dokter menyadari pasien akan memilih berdasarkan pengalaman pribadinya. Untuk menilai efikasi obat untuk pasien, harus dicoba selama 2-3 minggu untuk satu macam obat dengan dosis yang dibutuhkan. Bila gagal dicoba NSAID lain sampai ditemukan yang efektif. Pasien diberi informasi dan harus patuh. Mengkombinasikan 2 NSAID dalam waktu yang sama, tidak ada gunanya, karena akan meningkatkan efek yang tidak diinginkan tanpaada keuntungan.  COX-2 inhibitor mempunyai efikasi sama dengan NSAID non spesifik dalamberfungsi sebagai analgesik.

Efek Samping

Efek pada lambung dari NSAID

Keluhan kecil:

            Mual, dispepsia, anoreksia, rasa sakit di lambung, flatulen, diare terjadi pada 10-60% pasien. Untuk mengurangi efek ini NSAID sebaiknya dimakan dengan makanan atau susu, kecuali obat dengan enteric coated , jangan dimakan dengan susu atau antasid. Semua NSAID mempunyai kecenderungan menyebabkan pendarahan di saluran pencernaan. NSAID anion memasuki sel mukosa lambung, melepaskan ion hydrogen dan terkonsentrasi dalam sel-sel, dengan sel mati atau rusak. Luka pada mukosa lambung juga dapat disebabkan oleh NSAID yang menghambat terjadinya prostaglandin yang berfungsi sebagai gastroprotektor.

Efek pada lambung dari COX-2 inhibitor

            Untuk mengobati pasien OA dengan risiko tinggi komplikasi dengan NSAID, ACR menganjurkan COX-2 inhibitor atau NSAID dikombinasikan dengan proton pump inhibitor (PPI) atau misoprostol. Studi membandingkan tukak yang terjadi pada pasien setelah makan obat COX-2 inhibitor (Celecoxib) dan NSAID (Naproksen) selama 12 minggu. Hasilnya ternyata sangat sedikit untuk Celecoxib ( 4-8%) dan naproxen (26%), plasebo (4%). Banyak lagi studi seperti ini dilakukan, juga dengan waktu yang lebih panjang, FDA menyimpulkan bahwa walaupun kecenderungan celecoxib lebih menguntungkan, obat ini belum menunjukkan superioritas secara statistik disbanding NSAID nonspesifik untuk saluran pencernaan bagian atas secara signifikan. Kesimpulan, ada bukti menunjukkan bahwa bahwa COX-2 inhibitor mengurangi risiko toksisitas pada GI dibanding dengan NSAID nonspesifik,hal ini penting untuk dipertimbangkan bagi pasien yang mempunyai risiko tinggi luka di lambung.

Toksisitas lain yang berkaitan dengan NSAID

            NSAID dapat menyebabkan penyakit ginjal, termasuk insufisiensi renal akut, hiperkalemia, nekrosis papilari ginjal. Data klinis sindrom ginjal: meningkatnya serum kreatinin, BUN, hiperkalemia, meningkatnya tekanan darah, edema peiferal, penambahan berat badan.

COX-2 inhibitor juga berpotensi mengakibatkan toksistas ginjal; Bukti mutakhir COX-2 inhibitor juga berisiko untuk pasien kardiovaskular Coxib dan NSAID tidak biasa menyebabkan hepatitis.