sindrom nefrotik

SINDROM NEFROTIK (SN)

BATASAN

Penyakit/sindrom yang mengenai glomerulus, ditandai dengan proteinuria masif, hipoalbuminemia dan edema disertai hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia. Kadang-kadang didapat hipertensi, hematuria dan penurunan fungsi ginjal.

1.      Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m² LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu)

2.      Relaps : proteinuria ≥ 2+ (proteinuria ≥ 40 mg/m² LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu)

3.      Relaps jarang : relaps terjadi kurang dari 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respon awal atau kurang dari 4 kali per tahun pengamatan.

4.      Relaps sering : relaps terjadi  ≥ 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respon awal atau ≥ 4 kali dalam periode 1 tahun

5.      Dependen steroid : relaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan, dan hal ini terjadi 2 kali  berturut-turut

6.      Resisten Steroid : Tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh/full dose) selama 4 minggu

KLASIFIKASI

1.      Berdasarkan etiologi :

·   SN primer

·   SN Sekunder

2.      Berdasarkan histopatologi :

·   SN perubahan minimal

·   SN perubahan non minimal

3.      Berdasarkan respon pengobatan terhadap steroid :

·   SN steroid responsif

·   SN steroid non responsif
  
Gejala/ manifestasi klinis

·         Ditandai dengan  adanya protein dalam urin  >3.5 g/hr per 1.73 m2 (normal <150 mg/hari)

·         Hipoproteinemia

·         Edema terjadi akibat hipoalbuminemia yang menyebabkan  terjadi penurunan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari intravascular ke jaringan interstisium dan terjadi edema. akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma, maka terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi Na dan air. Mekanisme kompensasi akan memperbaiki volume intravascular tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema berlanjut. Meningkatnya reabsorpsi sodium di tubulus distal

·         Hiperlipidemia

Hiperlipidemia melalui meningkatnya kolesterol total, dan konsentrasi trigliserida, VLDL , LDL, walaupun HDL normal

·         Hiperkoagulasi pada beberapa pasien

Hal ini dikarenakan inhibitor antitrombin koagulasi menurun akibat byk dieksresika melalui urin.

ETIOLOGI

1.      SN Primer

Idiopatik, diduga ada hubungan dengan genetik, imunologik dan alergi

2.      SN sekunder

Berasal dari ekstrarenal

PATOFISIOLOGI

Tidak diketahui secara pasti. Diduga ada hubungan dengan kelainan imunologik yang mengakibatkan permeabilitas glomerulus meningkat terhadap protein sehingga terjadi proteinuria.

Terdapat 3 macam mekanisme yang mendasari proteinuria :

·         Hilangnya muatan polianion pada dinding kapiler glomerulus

·         Perubahan pori-pori dinding kapiler glomerulus

·         Perubahan hemodinamik yang mengatur aliran kapiler

KRITERIA DIAGNOSIS

1.      Edema

Proteinuria masif

Urin : BANG atau DIPSTIX ≥ +2 (kualitatif)

2.      Protein ≥ 40 mg/m²/jam, atau > 2 g/hari ( kuantitatif)

Rasio protein :  kreatinin sewaktu >2

3.      Hipoalbuminemia (≤ 2,5 g%)

Hiperlipidemia/hiperlolesterolemia    

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Urin : Protein kualitatif/kuantitatif, kreatinin

2.      Darah : Albumin, protein total, kolesterol, faal ginjal, C3

PENYULIT

1.      Infeksi

2.      Trombosis

3.      Gagal ginjal akut

PENATALAKSANAAN

Pada SN pertama kali, sebaiknya dirawat dirumah sakit untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi, pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi orangtua. Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan pemeriksaan uji Mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH bersama steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan obat anti tuberkulosis (OAT). Perawatan pada SN relaps hanya dilakukan bila disertai edema anasarka yang berat atau disertai komplikasi muntah, infeksi berat, gagal ginjal, atau syok. Tirah baring tidak perlu dipaksakan dan aktivitas disesuaikan dengan kemampuan pasien. Bila edema tidak berat anak boleh sekolah.

Terapi Non-Farmakologi

Dietetik

Pemberian diit tinggi protein tidak diperlukan karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan terjadinya sklerosis glomerulus. Jadi cukup diberikan diit protein normal sesuai dengan RDA (recommended daily allowances) yaitu 2 g/kgBB/hari. Diit rendah protein akan menyebabkan malnutrisi energi protein (MEP) dan hambatan pertumbuhan anak. Diit rendah garam (1-2 g/hari) hanya diperlukan selama anak menderita edema.

Terapi Farmakologi

1.      Diuretik

a.       Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat. Biasanya diberikan loop diuretic seperti furosemid 1-2 mg/kgBB/hari, bila perlu dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-3 mg/kgBB/hari. Pada pemakaian diuretik lebih lama dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit darah (kalium dan natrium).

b.      Bila pemberian diuretik tidak berhasil mengurangi edema (edema refrakter), biasanya disebabkan oleh hipovolemia atau hipoalbuminemia berat ( kadar albumin ≤ 1 g/dl), dapat diberikan infus albumin 20-25% 1g/kgBB selama 4 jam untuk menarik cairan dari jaringan intertisial, dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgBB. Bila pasien tidak mampu dari segi biaya, dapat diberikan plasma sebanyak 20ml/kgBB/hari secara perlahan 10 tetes/menit untuk mencegah komplikasi dekompensasi jantung. Bila diperlukan, albumin atau plasma dapat diberikan selang-sehari untuk memberikan kesempatan pergeseran cairan dan mencegah overload cairan. Bila asites sedemikian berat sehingga mengganggu pernapasan dapat dilakukan pungsi asites berulang.

2.      Antibiotik profilaksis

Pemberian antibiotik profilaksis tidak dianjurkan, tetapi perlu dipantau secara berkala. Bila ditemukan tanda-tanda infeksi segera diberikan antibiotik. Biasanya diberikan  jenis amoksilin, eritromisin, atau sefaleksin.

3.      Imunisasi

a.       Pasien SN yang sedang dalam pengobatan kortikosteroid atau dalam 6 minggu setelah steroid dihentikan, hanya boleh mendapatkan vaksin mati. Setelah lebih dari 6 minggu penghentian steroid, dapat diberikan vaksin hidup.

b.      Bila terjadi kontak dengan penderita varisela, diberikan profilaksis dengan immunoglobulin intravena. Bila sudah terjadi infeksi perlu diberikan obat asiklovir dan pengobatan steroid sebaiknya dihentikan sementara.

3.      Pengobatan dengan Kortikosteroid

Kortikosteroid merupakan pengobatan SN idiopatik pilihan pertama, kecuali bila ada kontraindikasi. Dapat diberikan prednison atau prednisolon.

A.    Pengobatan inisial   

Gambar 1. Pengobatan inisial dengan kortikosteroid

Keterangan:

1.      Prednison dosis penuh (full dose) 60 mg/m²LPB/hari (2mg/kgBB/hari) dibagi 3 dosis diberikan setiap hari selama 4 minggu, dilanjutkan dengan prednisone 40 mg/m²LPB/hari (2/3 dosis penuh), dapat diberikan secara intermittent (3 hari berturut-turut dalam 1 minggu) atau alternating (selang sehari), selama 4 minggu.

2.      Bila remisi terjadi dalam 4 minggu pertama, maka prednisone intermittent/alternating 40 mg/m²LPB/hari diberikan selama 4 minggu. Bila remisi tidak terjadi pada 4 minggu pertama, maka pasien tersebut didiagnosis sebagai sindrom nefrotik resisten steroid.

B.     Pengobatan relaps 

Gambar2. Pengobatan sindrom nefrotik relaps

Keterangan:

1.      Prednison dosis penuh setiap hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian dilanjutkan dengan prednisone intermittent/alternating 40 mg/m²LPB/hari selama 4 minggu.

2.      Bila sampai pengobatan dosis penuh selama 4 minggu tidak juga terjadi revisi, maka pasien di diagnosa sebagai SN resisten steroid dan harus di berikan terapi imunosupresif lain

C.    Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid

Gambar 3. Diagram pengobatan sindrom nefrotik relaps sering atau dependen steroid.

Keterangan:

(1)   Langsung diberi CPA ( + prednison AD )

(2)   Sesudah prednison jangka panjang, dilanjutkan dengan CPA

(3)   Sesudah prednison jangka panjang dan levamisol, dilanjutkan dengan CPA

Gambar 4. Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering

Keterangan:

Prednison dosis penuh setiap hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian dilanjutkan dengan prednisone intermittent/alternating 40 mg/m²LPB/hari dan imunosupresan/sitostatik oral (siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari) dosis tunggal selama 8 minggu

SN dependen steroid

Pemantauan Hb, leukosit, trombosit setiap minggu

Leukosit < 3000/ml à CPA dihentikan dulu

Leukosit > 5000/ml à CPA diberikan lagi

Gambar 5. pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid

Keterangan:

·         Prednison dosis penuh setiap hari sampai remisi (maksimal 4 minggu), kemudian dilanjutkan dengan siklofosfamid puls dengan dosis 500-750 mg/m²LPB diberikan melalui infus satu kali sebulan selama 6 bulan berturut-turut dan prednisone intermittent/alternating 40 mg/m²LPB selama 12 minggu. Kemudian prednisone di tapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off: 2 bulan)

Atau

·         Prednison dosis penuh setiap hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) \, kemudian dilanjutkan dengan siklofosfamid oral 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 12 minggu dan prednisone alternating 40 mg/m²LPB.hari selama 12 minggu. Kemudian prednisone di tapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off: 2 bulan).

D. Pengobatan SN resisten steroid

Gambar 6. Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid.

Keterangan:

1.      Sitostatik oral: siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3-6 bulan

2.      Prednison dosis 40 mg/m²LPB/hari alternating selama pemberian siklofosfamid oral.

3.      Kemudian prdnison di tapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).

Atau

1.      Siklofosfamid puls dengan dosis 500-750 mg/m²LPB dibertikan melalui infuse satu kali sebulan selama 6 bulan, dapat dilanjutkan tergantung keadaan pasien.

2.      Prednison alternating dosis 40 mg/m²LPB/hari selama pemberian siklofosfamid puls (5 bulan). Kemudian prednisone di tapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).

PENGOBATAN KOMPLIKASI

1.      Komplikasi peritonitis primer perlu diberikan pengobatan penisilin parenteral, dikombinasikan dengan sefalosporin generasi ketiga yaitu sefotaksim atau seftriakson selama 10-14 hari.

2.      Pada SN relaps sering dan SN resisten steroid dianjurkan pemberian suplementasi kalsium 500 mg/hari dan vitamin D. Bila telah terjadi tetani diobati dengan kalsium glukonas 50 mg/kgbb intravena.

Hipovolemia diatasi dengan pemberian infus NaCl fisiologis dan disusul dengan albumin 1 g/kgBB atau plasma 20 ml/kgBB ( tetesan lambat 10 per menit). Bila hipovolemia telah teratasi dan pasien tetap oligouria, diberikan furosemid 1-2 mg/kgBB intravena.