Ikterus Kolestatik atau ikterus obstruktif

Batasan

            Ikterus Kolestatik atau ikterus obstruktif merupakan perubahan warna plasma, kulit dan selaput lendir berkisar dari kuning-jingga muda sampai kuning-hijau bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Kolestatis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu di luar hati) (1).

            Penyebab tersering kolestatis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas dapat pula menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar; juga karsinoma ampula Vateri (1).

2.2 Patofisiologi

            Pada individu normal, sekitar 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan sel darah merah tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata sel darah merah adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 ml darah dihancurkan, menghasilkan 200-250 mg bilirubin. Kini diketahui bahwa sekitar 15% pigmen empedu total tidak bergantung pada mekanisme ini, tetapi berasal dari destruksi sel eritrosit matang dalam sumsum tulang (hematopoiesis tak efektif) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati (1).

            Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi dalam limpa), globulin mula-mula dipisahkan dari hem, setelah itu hem diubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan lemah dengan labumin, diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin oleh sel hati berlangsung dalam tiga langkah, pengambilan, konjugasi, dan ekskresi (1).

Penyebab ikterus yang umum adalah (2):

1.      Meningkatnya pemecahan sel darah merah dan  pelepasan bilirubin yang cepat ke dalam darah.

2.      Sumbatan duktus biliaris atau kerusakan sel hati sehingga jumlah bilirubin yang biasa sekalipun tidak dapat diekresikan ke dalam saluran pencernaan.

Dua tipe ikterus ini disebut, berturut-turut ikterus hemolitik dan ikterus obstruktif. Keduanya berbeda satu samalain dalam cara berikut:

˜  Ikterus Hemolitik

Pada ikterus hemolitik, fungsi ekskresi hatinya hanya terganggu sedikit, tapi sel darah merah dihemolisis dengan cepat dan sel hati tidak dapat mengekskresikan bilirubin secepat pembentukannya. Oleh karena itu, konsentrasi plasma bilirubin bebas meningkat di atas nilai normal. Juga, kecepatan pembentukan urobilinogen dalam usus sangat meningkat, dan sebagian besar urobilinogen diabsorbsi ke dalam darah dan akhirnya diekskresikan ke dalam urin.

˜  Ikterus Obstruktif

      Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering juga terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledoktus) atau kerusakan sel hati (yang terjadi pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus. Bilirubin bebas biasanya masih masuk ke sel hati dan dikonjugasi dengan cara yang biasa. Bilirubin terkonjugasi ini kemudian kembali ke dalam darah, mungkin karena pecahnya kanalikuli biliaris yang terbendung dan pengosongan langsung ke saluran limfe yang meninggalkan hati. Dengan demikian, kebanyakan bilirubin dalam plasma menjadi bilirubin terkonjugasi dan bukan bilirubin bebas.

2.3 Gejala Klinis (3)

            Adanya keluhan sakit perut atau kulit dan disertai gangguan pencernaan lama sebelumnya, yang diperberat oleh makan-makanan yang berlemak disertai dengan rasa penuh, kembung dan panas di perut serta sukar buang air besar, harus dipikirkan kemungkinan penyebab batu di saluran empedu. Keluhan air seni yang berwarna gelap merupakan tanda permulaan ikterus. Warna tinja juga perlu mendapatkan perhatian, misalnya warna yang akholik pada pasien ikterus obstruktif ekstrahepatik.

2.4 Anamnesis (3)

Anamnesa yang terperinci perlu untuk mengetahui bagaimana mulainya penyakit, adakah keluhan sakit perut atau kulit, apakah pasien pernah berhubungan dengan orang sakit kuning sebelumnya, apakah pernah mendapatkan suntikan, adakh gejala demam atu memakan obat-obatan sebelumnya, dan lain-lain. Apakah pasien mengalami keluhan atau gejala prodermal seperti lemas, tidak nafsu makan, mual, mencret, nyeri ulu hati, sakit-sakit di otot, meriang atau menggigil beberapa hari sebelum kulit berwarna kuning. Jika ada maka hepatitis viral aktif perlu dicurigai. Jika periode praikterik berlangsung lebih lama atau lebih dari bebeapa minggu atau bulan, maka sub akut hepatik nekrosis harus dicurigai.

2.5 Pemeriksaan (3)

            Pada pemeriksaan fisis teraba massa kantung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal (tanda Murphy). Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin <4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi perlu diperkirakan adanya batu pada saluran empedu ekstrahepatik. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empidema dan perforasi kantung empedu perlu dipertimbangkan.

2.6 Diagnosa

Pada kebanyakan pasien ikterus, dengan anamnesis dan pemeriksaan jasmani yang diteliti ditambah dengan pemeriksaan labor yang seerhana, diagnosis sudah dapat ditegakkan. Namun tidak jarang diagnosis pasti sukar ditetapkan sehingga perlu diperkirakan berbagai pemeriksaan lanjutan.

            Perbedaan diagnostik antara ikterus hemolitik dan ikterus obstruktif (2):

Ï  Uji laboratorium kimi dapat dipakai untuk membedakan bilirubin bebas dari bilirubin terkonjugasi dalam plasma. Pada ikterus hemolitik, hampir semua bilirubin dalam bentuk bebas. Pada ikterus obstruktif, bilirubin terutama dalam bentuk terkonjugasi, suatu uji yang disebut reaksi Van den Berg dapat digunakan untuk membedakan keduanya. Bila terdapat obstruksi total aliran empedu, tidak ada bilirubin yang dapat mencapai usus untuk diubah menjadi urobilinogen oleh bakteri. Oleh karena itu, tidak ada urobilinogen yang diabsorbsi ke dalam darahdan tidak ada yang dikeluarkan ginjal ke dalam urin. Akibatnya pada ikterus obstruksi total, uji untuk urobilinogen dalam urin adalah negatif. Juga feses berwarna seperti dempul karena kurangnya sterkobilin dan pigmen empedu lainnya.

Ï  Perbedaan penting lain antara bilirubin bebas dan terkonjugasi adalah bahwa ginjal dapat mengeluarkan sejumlah kecil bilirubin terkonjugasi dengan kelarutan tinggi tetapi bukan ikatan albumin bilirubin bebas. Oleh karena itu, pada ikterus obstruktif berat sejumlah bilirubin terkonjugasi yang bermakna terlihat dalam urin. Keadaan ini dapat diperlihatkan hanya dengan mengocok urin dan mengamati busanya yang menjadi berwarna sangat kuning.

2.7 Penatalaksanaan (3)

˜  Konservatif pada keadaan akut

1.      Bila penyakit berat, pasien perlu dirawat dan diberi cairan infus.

2.      Istirahat baring.

3.      Puasa, pasang pipa nasogastrik.

4.      Analgesik, antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Price, S.A., dan L. M. Wilson., Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Jilid 1, Edisi 4, Terjemahan Peter Anugerah, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1995. Hal 435

2.      Guyton and Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, terjemahan Irawati Sertiawan, Penerbit Buku Kedokteran ECG, Jakarta, 1997.Hal 1108

3.      Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi II, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1987.

4.      Anonim, AHFS: Drug Information, American Society of Health System Pharmacists, USA, 1995. Hal.2508, 2536

5.      Dollery, C., Therapeutic Drugs, Churcill Living Stone, New York, 1991. Hal.C.98-101, U.13

6.      Vermuelen, L., G. DeMuri, D. Maki, G. Mejicano, E. Smith, C. Spiegel, and T. Rough, Antimicrobial Use Guidelines, Twelfth Ed., Farmedia, Jakarta, 2000, Hal.13

7.      Formularium Rumah Sakit M. Djamil, Padang, 2003

8.      Drug Evaluation Annual 1991, AMA Drug, 1986.

9.      Stockley, I.H., Drug Interactions, Third Edition, Balckwell Science, London, 1994.

10.  Formularium Rumah Sakit M. Djamil, Padang, 2003.