Pertumbuhan merupakan salah satu
ciri khas pada masa anak. Mengenal masalah pertumbuhan pada bayi dan anak
merupakan tantangan bagi semua dokter, terutama dokter anak. Gagal tumbuh
merupakan suatu kondisi dengan etiologi yang bervariasi dan berhubungan dengan
komplikasi di kemudian hari, oleh karenanya setiap dokter harus dapat mengenal
dan menangani gagal tumbuh secara tepat untuk menurunkan resiko atau komplikasi
jangka panjang.
Sampai saat
ini, gagal tumbuh masih sering ditemukan pada anak, namun belum ada satu
kriteria antropometrik yang spesifik untuk mendefinisikan gagal tumbuh. Adanya
gagal tumbuh merupakan pertanda bahwa anak tidak tumbuh dengan baik. Gagal
tumbuh bukanlah suatu penyakit tertentu tetapi dapat merupakan bagian dari
suatu penyakit tertentu sehingga perlu dicari penyebab gagal tumbuh, baik yang
terkait dengan masalah medis, psikososial, maupun lingkungan. Penyebab gagal
tumbuh dibagi atas sebab organik dan non organik. Gagal tumbuh non organik
didefinisikan sebagai gagal tumbuh bukan akibat disebabkan oleh masalah medis,
sedangkan gagal umbuh organik didefinisikan sebagai gagalnya pertumbuhan akibat
suatu penyakit spesifik.
Prevalens
gagal tumbuh berkisar antara 1.3-20.9%, tergantung definisi dan kondisi
demografis populasi sampel. Delapan puluh persen anak dengan gagal tumbuh
berusia kurang dari 18 bulan. Prevalens gagal tumbuh yang harus dirawat di
rumah sakit mencapai 1-5% kasus.
Gagal tumbuh
paling sering didiagnosis 18 bulan pertama kehidupan karena penambahan berat
badan maupun panjang yang tidak sesuai dengan potensi genetiknya. Pada 18 bulan
pertama kehidupan, tinggi badan anak masih boleh memotong garis persentil untuk
mencari potensi genetiknya, atau yang lebih sering disebut dengan kanalisasi.
Jika terdapat pergerseran persentil yang tidak sesuai dengan faktor potensi
genetiknya atau menetap setelah usia 18 bulan, maka perlu dilakukan evaluasi
lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya.
PERTUMBUHAN
NORMAL
Untuk
mengetahui pertumbuhan yang abnormal dibutuhkan pemahaman tentang pertumbuhan
normal anak. Fase pertumbuhan tercepat terjadi pada masa intrauterin. Berat
badan bayi cukup bulan rata rata 3.3 kg, sedangkan panjang lahir rata-rata 50
cm. Pada beberapa hari pertama, berat badan lahir akan turun 10% disebabkan
karena kehilangan cairan, namun kembali meningkat dalam dua minggu setelah
lahir.
Pertumbuhan linear anak dibagi dalam
3 fase yaitu:
1. Bayi
2. Anak
3. Pubertas
Bayi
Pada fase
ini terjadi pertumbuhan linear yang cepat panjang badan, berat badan, dan
lingkar kepala. Pada fase ini terjadi deselerasi pertumbuhan. Rerata pertambahan
panjang badan adalah 25 cm pada tahun pertama, 12 cm pada tahun kedua dan 8 cm
selama tahun ketiga. Antara tahun kedua dan ketiga panjang badan anak telah
mencapai 50% tinggi badan akhir. Berat badan pada 3 bulan pertama bertambah
sebesar 1kg/bulan, pada usia 3-6 bulan sebesar 0.5 kg/bulan, pada usia 6-9
bulan sebesar 0.33 kg/bulan dan pada usia 9-12 bulan sebesar 0.25kg/bulan. Saat
usia 5 bulan, berat badan bayi bertambah dua kali lipat dari berat lahir,
menjadi tiga kali lipat pada usia 1 tahun, dan empat kali pada usia 2 tahun.
Pada fase ini, lingkar kepala mengalami pertambahan yang paling cepat yaitu
bertambah rerata 12 cm selama tahun pertama kehidupan dan 5 cm selama tahun
kedua kehidupan sehingga pada akhir tahun kedua ukuran lingkar kepala
anak telah mencapai 80% ukuran lingkar kepala orang dewasa.
Anak
Pada fase
ini, pertumbuhan linear relative konstan sebesar 5-7cm per tahun sampai
menjelang usia pubertas. Pada akhir fase ini, tinggi badan anak telah mencapai
85% tinggi akhir. Berat badan pada fase ini bertambah 2.3 sampai 2.5 kg per
tahun.
Pubertas
Pada fase
ini terjadi growth spurt yang ditandai dengan adanya
akselerasi dan deselerasi pertumbuhan. Setelah puncak percepatan tumbuh maka
akan terjadi perlambatan dan akhirnya terjadi henti tumbuh. Kecepatan tumbuh
pada anak perempuan dapat mencapai 8.5 cm/tahun sedangkan pada anak lelaki 9.5
cm/tahun. Selama fase pubertas, tinggi badan anak perempuan dapat bertambah
sebanyak 22 cm, sedangkan anak lelaki sebanyak 25 cm.
Pemantauan pertumbuhan
bayi premature harus menggunakan usia koreksi. Catch up lingkar
kepala tercapai pada usia 18 bulan, berat badan pada usia 24 bulan, dan tinggi
badan pada usia 40 bulan. Setelah batas waktu ini maka tidak perlu
diperhitungkan usia koreksi dan pertumbuhan bayi dipantau dengan menggunakan
kurva pertumbuhan anak nomal. Pada beberapa bayi dengan berat badan lahir
sangat rendah cacth up tidak terjadi sampai awal usia sekolah.
DEFINISI
Gagal tumbuh
bukan merupakan suatu diagnosis tersendiri, akan tetapi menggambarkan bahwa
seorang anak yang tidak dapat mencapai potensi pertumbuhan sesuai usianya.
Meskipun sering ditemukan pada usia di bawah 2 tahun, tetapi gagal tumbuh dapat
terjadi kapan saja pada masa anak anak.
Berbagai
rekomendasi telah dikemukan oleh para ahli untuk mendefinisikan seorang anak
dengan gagal tumbuh. Ada tiga criteria umum untuk menetukan gagal tumbuh dengan
menggunakan kurva pertumbuhan NCHS/CDC-2000:
- Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan di bawah persentil ke-3 sesuai usianya pada lebih dari sau kali pengukuran.
- Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan per umur kurang dari 80%.
- Anak umur kurang dari 2 tahun dengan penurunan berat badan memotong 2 persentil mayor atau lebih dari pada kurva pertumbuhan.
Kita harus
berhati-hati untuk mengaplikasikan definisi tersebut tanpa data-data
longitudinal karena pertumbuhan adalah sesuatu peristiwa yang berlangsung
secara dinamis dan kontinu. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sehubungan
dengan criteria tersebut di atas, antara lain anak dengan perawakan pendek,
bayi kecil masa kehamilan, dan bayi premature. Selama pertumbuhan anak
mengikuti/pararel garis kurva pertumbuhan normal maka tidak dapat disebut
sebagai gagal tumbuh.
ETIOLOGI
Gagal tumbuh
dapat disebabkan oleh berbagai factor, non organic maupun organic. Gagal tumbuh
karena factor non orgnik umumnya terjadi akibat factor lingkungan dan
psikososial dan sering dihubungkan dengan interaksi yang buruk antara ibu dan
bayi, baik selama dalam kandungan maupun setelah lahir. Keadaan ini menyebabkan
asupan makanan yang tidak adekuat. Gagal tumbuh akibat faktor organik umumnya
disebabkan oleh masalah medis. gagal tumbuh juga dapat disebabkan oleh
kombinasi faktor organik dan non organik. Sekitar separuh kasus gagal tumbuh
dengan penyebab organic memiliki latar belakang factor psikososial yang dapat
memperberat faktor organik tersebut.
DIAGNOSIS
Untuk menentukan seorang anak
mengalami gagal tumbuh maka harus dilakukan pendekaan secara menyeluruh,
meliputi:
·
menilai penanganan diet, pemberian makan atau
kebiasaan makan, respon anak terhadap pemberian makan.
·
riwayat kelahiran (berat badan, panjang badan, dan
lingkar kepala saat lahir, data riwayat kehamilan ibu)
·
data tinggi badan orangtua untuk menilai tinggi
potensial genetik anak
·
data pertumbuhan sebelumnya, riwayat perkembangan,
gambaran pola tidur anak, riwayat kesehatan anak untuk mengetahui apakah terdapat
penyakit kronis, penyakit genetik, alergi atau adanya suatu sindrom atau adanya
gangguan gizi sebagai penyebab dari gagal tumbuh.
·
riwayat pengobatan sebelumnya maupun pengobatan yang
saat ini didapat.
·
faktor sosial keluarga, interaksi ibu dan anak, serta
lingkungan tempat anak dibesarkan.
Penyebab
organik gagal tumbuh:
|
- Kongenital:kelainan kromosom (sind. Down), disgenesis gonad (Sindrome Turner)
- Dysplasia skeletal (akondroplasia, dll)
- Metabolik: Inborn error of metabolism
- System imun: Imunodefisiensi kronik, HIV, tuberkulosis, infeksi berulang, ISK kronik atau pielonefritis
- Gastrointestinal: kelainan anatomis oral atau esofagus, caries dentis, stenosis pylorus, GERD, IBD, alergi, parasit atau infeksi usus kronis, penyakit saluran empedu, insufisiensi pankreas, penyakit hepar kronik
- Renal: renal tubular asidosis, gagal ginjal kronis
- Kardiopulmonal: gagal jantung, asma, displasia bronkopulmoner, fibrosis cystic, tonsilitis dan adenoid kronik
- Neurologi: Palsi serebral, gangguan perkembangan
- Sensoris: Anosmia, buta
- Endokrin: Hipotiroid, Diabetes melitus tipe 1, Insufiensi adrenal, kelainan hipofisis, rikets-hipofosfatemia, defisiensi growth hormone
- Lain lain: Kanker, Sindroma diensefalik, Penyakit Reumatik, Keracunan timbal
Sangat
penting untuk mengevaluasi perkembangan anak pada saat anak didiagnosis dengan
gagal tumbuh karena anak dengan gagal tumbuh mempunyai insiden lebih tinggi
untuk mengalami keterlambatan perkembangan dibandingkan dengan populasi normal.
Pemeriksaan fisis yang lengkap
ditujukan untuk:
1) Mengidentifikasi
adanya gambaran dismorfik untuk melihat kemungkinan adanya kelainan bawaan,
kelainan endokrin, atau suatu sindrom tertentu. Hal ini dilakukan dengan
mengukur tinggi atau panjang badan, berat badan, dan lingkar kepala. Pengukuran
ini harus dilakukan 2-3 kali untuk meningkatkan akurasi hasil pengukuran
sebelumnya. Untuk melihat proporsi tubuh harus dilakukan dengan inspeksi dan
pengukuran rentang lengan, segmen atas (SA) dan segmen bawah (SB) tubuh, serta
rasio SA/SB. Pada saat lahir rasio SA/SB sekitar 1.7 dan berkurang menjadi 1,0
pada umur 10 tahun dan rasio ini menetap sampai dewasa. Bila hasil pemeriksaan
ditemukan disproporsi tubuh, maka dipikirkan suatu diplasia skeletal. Status
pubertas diperiksa dengan menggunakan stadium Tanner. Disamping itu perlu
dicari tanda-tanda spesifik suatu sindrom seperti webbed neck, wide
carring angle (cubitus valgus), low posterior hairline, high arched palate,
short fourth metacarpal, multiple nevi. Perlu dicari kelainan endokrin yang
menyebabkan gagal tumbuh seperti hipotiroid, defisiensi growth hormone,
dan insufisiensi adrenal.
2) Deteksi
adakah tanda tanda penyakit kronik atau penyakit sistemik seperti:
- Penyakit susunan saraf pusat: mikrosefali,
sindrom diensefali
- Penyakit jantung: sianosis, jari tabuh
-
Gangguan gastrointestinal dan penyakit hati seperti
colitis ulseratif, enteropati gluten, atau penyakit Crohn.
- Gagal ginjal kronik, asidosis tubular
renal.
-
Penyakit paru kronik, misalnya cystic fibrosis
-
Penyakit jaringan ikat seperti dermatomiositis
3) Penilaian
kemungkinan adanya tanda-tanda kekerasan pada anak
4) Penilaian
tanda tanda malnutrisi
Pengukuran
secara tepat dengan memplot berat badan, tinggi badan dan lingkar kepala pada
kurva pertumbuhan sesuai dengan usia dan jenis kelaminnya sangat penting
mengevaluasi kemungkinan terjadinya gagal tumbuh pada seorang anak. Jika hasil
pengukuran tersebut di bawah persentil ketiga maka harus dicari kemungkinan
penyakit organik yang mendasarinya. Jika berat badan per umur kurang dari
tinggi badan per umur makan anak tersebut kurang gizi. Anak dengan constitutional
delay umumnya pendek dan kurus, sedangkan jika terdapat kelainan endokrin maka
anak tampak pendek dan gemuk.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan
laboratorium tidak digunakan untuk menentukan adanya gagal tumbuh pada anak,
akan tetapi digunakan untuk melakukan evaluasi kemungkinan penyebab gagal
tumbuh. Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk menunjang temuan klinis yang
didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisis.
Pemeriksaan
laboratorium pada anak gagal tumbuh terdiri dari:
1. Darah lengkap
serta laju endap darah
2. Urinalisis
3. Analisis
Faeses rutin
4. Tes
tuberkulin
5. Analisis gas
darah dan elektrolit serum
6. Fungsi
ginjal
7. Fungsi hati
8. Screening
HIV
9. TSH dan T4
bebas
10. Atas
indikasi: Hormon Gonadotropin (FSH,LH,Sex steroid), 17-OHP, IGF-1 dan IGFP-3,
GH, Tes Metabolik, analisis kromosom, Anti endomesial antibodies dan sweat
chloride pada pasien yang mempunyai riwayat steatore.
Pemeriksaan pencitraan yang
diperlukan dalam membantu menentukan etiologi gagal tumbuh meliputi;
- Bone age
- Bone survey
- Ultrasonografi , MRI, ekokardiografi (atas indikasi)
Diagnosis
Banding
Parameter
pertumbuhan anak merupakan dasar pendekatan sistematik untuk melakukan
diagnosis banding. Tiga kategori gambaran pertumbuhan digunakan untuk membantu
klinisi dalam memikirkan diagnosis banding.
- Gagal tumbuh dengan mikrosefali. Anak dengan mikrosefali dibagi lagi atas ada tidaknya kelainan neurologis. Anak dengan mikrosefali tetapi tidak menunjukkan kelainan neurologis, kemungkinan pertumbuhan kepala terhambat akibat malnutrisi berat. Anak dengan mikrosefali dengan gejala neurologis yang menonjol perlu dicari adanya infeksi TORCH, kondisi teratogenik, genetic, serta trauma otak.
- Gagal tumbuh dengan perawakan pendek tanpa mikrosefali perlu dievaluasi apakah perawakan pendek itu bersifat primer atau terjadi akibat pertambahan berat badan yang tidak adekuat. Pada anak perawakan pendek primer perlu dievaluasi kemungkinan adanya sindrom genetik yang berhubungan dengan perawakan pendek demikian juga keadaan teratogenik dan endokrinologi.
- Gagal tumbuh dengan tinggi badan terhadap umur dan lingkar kepala yang normal. Evaluasi penyebab sebaiknya dimulai dari menilai apakah nutrisi yang masuk telah adekuat. Sering ditemukan anak yang tidak mampu atau tidak ingin menerima makanan yang diberikan. Pada kasus ini,anak mempunyai selera makan yang kurang, malas, tidak menghendaki jenis makanan tertentu, atau terdapat disfungsi oromotor (gangguan neurologis untuk mengisap ,mengunyah,dan menelan). Selera makan yang jelek menjadi kebiasaan pada anak yang pernah sakit atau kurang gizi. Mereka terbiasa dengan masukan kalori yang tidak adekuat. Kondisi lain yang perlu dipertimbangkan pada anak dengan berat badan rendah tetapi tinggi badan dan lingkar kepalanya normal adalah adanya kehilangan kalori lewat muntah, malabsorpsi, atau keadaan hipermetabolik. Suatu kondisi yang jarang tapi sangat penting adalah sindrom Russel dienfalik yang dihubungkan dengan sindrom diensefalik (anak sangat kurus, tinggi badan dan lingkar kepala normal, terjadi akibat tumor pada kiasma optikum).
Tata Laksana
Tata laksana
utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang mendasarinya dan
memperbaiki keadaan tersebut. Hal ini membutuhkan pendekatan bertahap sesuai
klinik dan respon pengobatan sehingga diperlukan kerja sama yang komprehensif
antara dokter,perawat, ahli gizi, pekerja social, dan ahli rehabilitasi medik.
Sebagian besar kasus membutuhkan intervensi nutrisi dan modifikasi perilaku
yang bermakna. Edukasi keluarga mengenai kebutuhan gizi dan cara pemberian
makan pada anak sangat penting dalam tata laksana anak dengan gagal tumbuh.
Anak yang tidak respon terhadap modifikasi nutrisi dan perilaku membutuhkan
evaluasi lebih lanjut. Ada dua hal utama yagn dibutuhkan anak dengan gagal tumbuh
yaitu kebutuhan akan diet tinggi kalori untuk tumbuh kejar dan pemantauan
minimal satu kali sebulan sampai tercapai pertumbuhan yang normal. Perawatan di
rumah sakit jarang dibutuhkan kecuali jika gagal dengan tata laksana rawat
jalan, pada gagal tumbuh yang berat atau gagal tumbuh yang disertai penyakit
berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Gagal tumbuh
pada bayi dan anak harus diintervensi sesegera mungkin terutama jika kurva
pertumbuhan berat badan berdasarkan panjang badan dibawah 70% . Malnutrisi yang
terjadi pada usia yang lebih dini dapat berakibat buruk pada perkembangan otak.
Setelah diatasi kedaruratannya, prioritas penanganan selanjutnya adalah
observasi selama beberapa minggu untuk memonitor asupan, keluaran, pertumbuhan,
pola makan,interaksi dan cirri bayi dan anak. Dahulu observasi ini dilakukan di
rumah sakit, tetapi saat ini akan lebih baik dilakukan di lingkungannya sendiri
(misal: rumah) sampai penyebab gagal tumbuh dapat diidentifikasikan.
Terapi
ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya gagal tumbuh dasar. Terapi
substitusi hormon tiroid perlu diberikan jika gagal tumbuh disebabkan oleh
hipotiroid, demikian juga apabila disebabkan karena penyakit sistemik maka
diatasi penyakitnya tersebut. Terapi gagal tumbuh bersifat multifaktorial dan
secara umum dibagi menjadi pengobatan jangka panjang dan jangka pendek,
melibatkan ibu dan lingkungan serta interaksi ibu dan bayi. Pengobatan pada
bayi termasuk nutrisi, terapi perkembangan dan tingkah laku, serta mengatasi
komplikasi yang terjadi. Pendekatan tata laksana pada ibu dan lingkungan
memerlukan identifikasi dan modifikasi stressor lingkungan dan perbaikan system
perlindungan. Perbaikan interaksi ibu-anak dibutuhkan jika keberhasilan
perawatan di RS akan dilanjutkan di rumah.
Prognosis
Untuk
mencapai pertumbuhan dewasa yang normal, maka prognosis gagal tumbuh tergantung
dari penyebab gagal tumbuh itu sendiri. Intervensi dini sangat penting untuk
mengurangi risiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berkelanjutan atau
menetap. Gangguan pertumbuhan dalam 6 bulan pertama berhubungan dengan gangguan
mental dan psikomotor pada tahun kedua. Makin cepat timbulnya gangguan tumbuh
dan makin berat penyakit yang mendasari maka prognosis makin kurang baik. Gagal
tumbuh jangka panjang sering disertai penyakit kronik yang berat atau
malnutrisi sejak dini. Banyak anak, terutama di Negara berkembang yang
menderita malnutrisi ringan atau sedang dan anak anak cenderung memiliki
prognosis yang lebih baik terutama jika dilakukan intervensi sejak dini.
Terdapat kondisi spesifik mempengaruhi hasil pengeluaran intervensi yang
dilakukan pada anak yang gagal tumbuh. Sebagai contoh, bayi prematur atau bayi
yang mengalami pertumbuhan janin terhambat asimetris sering memperlihatkan pacu
tumbuh yang lebih baik dibandingkan dengan bayi yang mengalami pertumbuhan bayi
janin simetris. Perlu diingat bahwa faktor genetik juga sangat berpengaruh
terhadap pertumbuhan seorang anak.
Dampak
terhambatnya pertumbuhan terhadap perkembangan intelektual dan tingkah laku
tergantung dari penyebabnya. Malnutrisi berat yang lama dan timbul dini
berhubungan gangguan perkembangan system saraf, cenderung bersifat permanen.
Defisiensi mikronutrien dalam contohnya anemia defisiensi besi berhubungan
dengan gangguan tingkah laku. Gangguan pertumbuhan selama bayi dan anak
merupakan faktor risiko potensial unuk pertumbuhan dan perkembangan
selanjutnya. Prognosisnya baik jika kebutuhan medis, nutrisi dan psikososial
keluarga tercukupi.
No comments:
Post a Comment